进展期胃癌腹腔镜手术的发展及现状*

胡永利，张再重，王 冰，王 烈

(1.福建医科大学福总临床学院，福建 福州，350001；2.中国人民解放军福州总医院)

腹腔镜技术已广泛应用于腹腔内手术，而腹腔镜手术在恶性肿瘤领域的治疗一直是学者们研究的重点。随着研究的深入，腹腔镜手术在早期胃癌中的应用已得到认可，但在进展期胃癌中的应用还存有争议。现阶段以中、日、韩为代表开展的CLASS01、JLSSG0901、KLASS02腹腔镜进展期胃癌的临床研究取得了阶段性的成果，就目前研究结果而言，腹腔镜手术治疗进展期胃癌具有良好的应用前景。本文现对腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证、手术原则、临床疗效、应用前景作一综述。

胃肿瘤；进展期；腹腔镜检查；综述

腹腔镜技术开展至今已逾百年，已得到广泛应用，其中腹腔镜结直肠癌手术发展尤为成熟。Kitano等[1]于1994年在世界范围内首次报道腹腔镜手术治疗早期胃癌，这是腹腔镜技术应用于胃癌手术治疗领域的里程碑。2004年第2版日本《胃癌治疗指南》指出，腹腔镜胃癌根治术的适应证为Ⅰa期胃癌[2]，第4版“指南”则表示对于合适的病例腹腔镜根治性远端胃切除术可作为Ⅰc期患者的标准手术方案之一[3]。那么与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗早期胃癌的微创优势、良好的近期疗效、远期肿瘤学疗效[3-5]，能否在进展期胃癌中得到体现，这是国内外学者关注的问题。为此近年国内外学者开展了大量临床研究，尤其引人注目的是符合循证医学证据的多中心、前瞻性研究。目前有关腹腔镜进展期胃癌手术最为重要的三个大宗临床研究为韩国(KLASS02 NCT01456598)、日本(JLSSG0901 UMIN-CRT000003420)与中国的(CLASS01 NCT01609309)。本文现就腹腔镜手术治疗进展期胃癌的发展及现状作一综述。

1 腹腔镜进展期胃癌手术适应证的演变

腹腔镜早期胃癌手术的近、远期疗效目前已得到公认，第4版《胃癌治疗指南》确定Ⅰ期胃癌腹腔镜远端胃切除术为常规性治疗[6]。但对于进展期胃癌，腹腔镜根治术的应用还在争议中不断发展，以往日、韩等国家原则上对于腹腔镜探查中发现肿瘤已侵及浆膜层(T4a)的病例，须中转开腹[7]。随着技术的进步及高级别临床研究证据的发表，腹腔镜胃癌根治术的适应证也在不断扩大。2007版《中国腹腔镜胃癌手术操作指南》[8]的手术适应证为：(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证：①胃肿瘤浸润深度T2以内；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。(2)可作为临床探索性研究的适应证：①肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积<10 cm2；②胃癌合并肝或腹腔转移需姑息性胃切除术。而2016版指南则对于已被认可并应用于临床实践的手术适应证从旧版的肿瘤浸润深度在T2期以内扩大到

2 腹腔镜胃癌手术原则及进展期胃癌D2根治术的确立

2.1 腹腔镜胃癌手术原则 目前有可能治愈胃癌的方法就是根治性手术。因此如果确诊为胃癌，患者可耐受手术且病变周围解剖情况允许，均需行R0级根治性切除及一定范围的淋巴结清扫。胃癌的根治性原则包括[10]：(1)整块切除，包括原发灶及罹患的周围组织器官；(2)广泛的胃切除范围，保证足够的切缘(肿块型>3 cm、浸润性>5 cm)；(3)系统、彻底的胃周淋巴结清除；(4)肿瘤的隔离及腹腔内脱落癌细胞的完全消灭。

2.2 进展期胃癌D2根治术的确立 何为“彻底的清除胃周淋巴结”？淋巴结清除范围越大，其效果是否越好？患者是否获益最多？以下研究给出了答案。荷兰的Hartgrink对比研究了局部进展期胃癌患者行D1淋巴结清扫术与D2淋巴结清扫术的预后[11]，在5年、10年随访中并未发现D2淋巴结清扫术比D1淋巴结清扫术患者生存更具优势。直至第15年，D2淋巴结清扫术患者生存优势才被证实[12]。日本JCOG9501关于D2淋巴结清扫术与D2+主动脉旁淋巴结清扫术在局部进展期胃癌作用的对比研究显示，患者术后并发症发生率分别为20.9%与28.1%(P=0.07)，5年生存率为69.2%与70.3%(P=0.85)，表明D2+主动脉旁淋巴结清扫术并未给患者带来更高的生存获益[13-14]。综合以上结果可以得出进展期胃癌行D2淋巴结清扫术可使患者具有较好的生存获益。甚至，第3版日本《胃癌治疗指南》取消了腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术，而其依据正是JCOG9501试验结果[6]。第3、4版日本《胃癌治疗指南》指出，无远处转移的进展期胃癌的标准胃切除术为：至少切除2/3胃+D2淋巴结清扫术。第5版《胃癌治疗指南》虽然将胃癌标准手术的切除范围缩小了，不推荐对近端非大弯侧胃癌行脾切除，对于cT3/4期胃癌不推荐行网膜囊切除[15]，但D2淋巴结清扫术仍是胃癌手术切除的标准范围。2011年、2007年的NCCN胃癌治疗指南关于进展期胃癌的手术原则指出，可根据肿瘤特点选择适宜的胃切除术+D2淋巴结清扫术，但前提是保证根治性切除，D2淋巴结清扫范围包括NO.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a；全胃切除D2淋巴结清扫范围包括NO.1～7、8a、9、10、11P、11d、12a[16-17]。目前全球绝大多数学者公认的治疗进展期无远处转移胃癌的标准手术方案为根治性胃切除术+D2淋巴结清扫术。我国2007版与2016版《腹腔镜胃癌手术操作指南》关于腹腔镜胃癌手术原则均指出，伴区域淋巴结转移的早期胃癌或无远处转移的进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3胃及D2淋巴结清扫术[8-9]。

3 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的可行性及安全性

3.1 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的可行性 腹腔镜胃癌手术的可行性包括微创性与根治性。微创性方面已有大量文献报道[18-19]，相较开腹根治手术，腹腔镜进展期胃癌根治术切口小，患者创伤小，出血明显减少，对腹腔脏器干扰少，术后切口疼痛轻，活动恢复快，胃肠功能恢复快，对机体免疫功能影响小，微创优势明显。

淋巴结清扫是胃癌根治术的关键，因此评价根治性的重要指标为淋巴结清扫数量。Smith等[20]报道淋巴结清扫数量与胃癌的预后是相关的，NCCN指南建议胃癌D2根治术至少检获15枚淋巴结，而Woo等[21]一项基于25 000例患者的研究认为，至少应检获29枚淋巴结才能最大程度地改善患者预后。而目前绝大多数关于腹腔镜胃癌研究的结果均显示淋巴结清扫数量达到甚至超过29枚。杜晓辉是国内第一个在国际上报道腹腔镜与开腹手术治疗进展期胃癌的学者，其研究结果显示，两者淋巴结获取数量[(23.5±6.0)枚vs.(21.0±7.5)枚]差异无统计学意义[22]。而Hwang等[23]关于进展期胃癌腹腔镜与开腹根治性远端胃大部切除术的对比研究显示，两者淋巴结清扫数量平均为(36.5±14.2)枚与(38.3±11.4)枚(P=0.269)。Chen等[24]、Bo等[25]报道的腹腔镜与开腹全胃切除+D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效显示，两者淋巴结清扫数量[(35.2±11.7)枚vs.(37.4±13.2)枚，P=0.132；(38.2±10.5)枚vs.(36.4±11.2)枚，P=0.152]差异均无统计学意义。卢太亮等[26]综合10篇关于腹腔镜淋巴结清扫的文献进行Meta分析显示，进展期胃癌行腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫术与开腹手术的淋巴结清扫数量差异无统计学意义(WMD=0.22，95%CI：-1.48～1.93，P>0.05)。

3.2 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的安全性 术后并发症发生率与死亡率是评价手术安全性的重要指标。关于进展期胃癌腹腔镜D2根治术安全性的报道亦有不少[27-28]。黄喜岷等[29]纳入共计1 081例患者的Meta分析显示，进展期胃癌腹腔镜组与开腹组围手术期死亡率差异无统计学意义[OR=0.65，95%CI(0,26，1.63)，P=0.36]。Viuela等[30]报道，进展期胃癌腹腔镜根治术后并发症发生率较开腹手术更低，且差异有统计学意义(OR=0.59，95%CI：0.47～0.75，P<0.05)。日本JLSSG0901研究显示，进展期胃癌行腹腔镜手术与开腹手术的并发症发生率分别为4.7%与5.8%，两者差异无统计学意义[31]。韩国KLASS02关于进展期胃癌行腹腔镜手术与开腹手术的安全性、短期疗效的研究表明，腹腔镜手术死亡率、并发症发生率更低，微创优势明显[32]。中国CLASS01开展的进展期胃癌腹腔镜根治性远端胃切除术+D2淋巴结清扫术对比开腹手术的安全性与疗效性研究显示[33]，两组D2淋巴结清扫术的合格率相似(99.4% vs. 99.6%，P=0.845)，术后并发症发生率分别为15.2%与12.9%(相差2.3%，95% CI：-1.9～6.6，P=0.285)，死亡率为0.4%、0(相差0.4%，95% CI：-0.4～1.4，P=0.249)，两组并发症的严重程度相似(P=0.314)。

上述研究结果表明，腹腔镜进展期胃癌根治术与传统开腹手术一样是安全、可行的。

4 腹腔镜进展期胃癌D2根治术的远期疗效

5年生存率(无瘤生存率或总生存率)可用来评估肿瘤患者治疗后的远期疗效。目前大多数的回顾性研究均显示，进展期胃癌腹腔镜根治术与开腹手术远期疗效相当。Lee等[34]的研究显示，腹腔镜胃癌手术后5年无复发生存率在Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期胃癌患者中分别为100.0%、93.3%、95.0%、78.4%、34.7%与42.1%，与开腹手术同期患者基本相似。韩国KLASS的研究也显示[35]，Ⅰa～Ⅲc期患者腹腔镜胃癌手术后5年总体生存率分别为95.3%、91.8%、85.7%、75.5%、56.5%、45.8%与33.3%，与开腹手术基本相近。Hu等开展的一项回顾性多中心队列研究报道[36]，腹腔镜胃癌术后3年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者总体生存率、无病生存率分别为89.7%、85.0%、60.5%与88.9%、77.0%、59.3%，也显示进展期胃癌腹腔镜手术可获得与开腹相似的远期疗效。虽然大量文献报道了两者治疗进展期胃癌相似的远期疗效，但其依据多来源于回顾性研究，证据级别不够高，还需要更多的多中心、大样本、前瞻性的随机临床对照研究证实其远期疗效。

5 腹腔镜胃癌手术后消化道重建

5.1 腹腔镜胃癌手术后消化道重建原则与选择方式 消化道的重建与腹腔镜胃癌手术的成功具有很大关系，其基本原则与开腹一样[37]，保证手术安全，方便操作，术后功能良好，便于术后复查。遵照上述原则，选择重建方式主要依据手术方式，远端胃切除后的Billroth Ⅰ、BillrothⅡ与Roux-en-Y吻合，全胃切除后的Roux-en-Y吻合，近端胃切除后的食管胃吻合、空肠间置等。随着研究的进展，在此经典的重建方式基础上进行的改进或联合方式也应运而生，包括Braun吻合、非离断式食管空肠改良Roux-en-Y吻合术与空肠P袢代胃术等。

5.2 腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建 Billroth Ⅰ式因最符合解剖生理，操作简单，因此是远端胃癌手术后最常用的重建方法。Kitano等[1]于1994年首先报道了腹腔镜辅助Billroth Ⅰ式远端胃切除术。2011年Kanaya等[38]施行了首例腹腔镜胃癌手术的三角吻合方法完成Billroth Ⅰ吻合，其在完全腹腔镜下用腔内直线切割闭合器将残胃与十二指肠后壁行端端吻合，因吻合口内缝钉线呈三角形，故称三角吻合。其优势为可在全腔镜下进行，腹部无切口，吻合口径大，食物储存多，可减少倾倒综合征的发生。1995年Watson等[39]施行了腹腔镜下BillrothⅡ胃切除术，其优势为即使较小的残胃也可进行吻合且吻合口张力小，但存在术后反流性胃炎等问题。因此在此基础上可加行空肠间侧侧吻合(Braun吻合)，优点是降低十二指肠残端压力，不影响吻合口血供，不破坏肠管的连续性，可减轻术后反流。而Roux-en-Y吻合术虽较上述方式复杂，但可更有效地解决胆汁、胰液反流。Hoya等[40]报道，Roux-en-Y的远期疗效优于Billroth Ⅰ、Ⅱ式。

5.3 腹腔镜胃癌全切除术后消化道重建 目前腹腔镜全胃切除术后食管空肠Roux-en-Y吻合是最常用的重建方式[41]，包括食管-空肠吻合与空肠-空肠吻合两个步骤。食管-空肠重建又分为食管-空肠端侧吻合、食管-空肠侧侧吻合、食管-空肠半端端吻合等方式，器械主要采用圆形吻合器或腔内直线切割缝合器。空肠-空肠吻合也有端侧、侧侧吻合两种。在此基础上，近年有报道非离断式Roux-en-Y吻合术与空肠P袢代胃术也是全胃切除术后重建消化道科学有效的方式[42]。何平等[43]报道，与空肠P袢代胃术相比，非离断式食管空肠改良Roux-en-Y吻合术操作简单，出血量少，康复快，安全性高，并可提高患者生活质量。叶再元等[44]报道，对于全胃切除或远端胃癌切除但残胃不足的患者可采用连续性空肠间置代胃术。

5.4 腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建 近端胃切除术后常见的消化道重建方式为胃食管吻合术与空肠间置术。胃食管吻合常需用直线切割闭合器将胃制成管状再与食管吻合。Tokunaga等[45]的研究显示，近端胃癌术后行食管-胃吻合术，患者术后并发症少，生活质量较高。空肠间置术因增加残胃的容积，且食物经十二指肠更加符合生理，可明显减轻反流症状，但缺点为操作复杂、吻合口多，临床应用较少。

6 腹腔镜进展期胃癌D2根治术临床研究的迅猛发展

腹腔镜进展期胃癌手术的临床研究，尤其循征医学证据较高的Ⅲ期临床研究，无疑是目前各国学者关注的重点。近年以中、日、韩为代表开展的CLASS、JCOG、KLASS一系列研究正如火如荼的进行，如CLASS的相关研究为：陆军军医大学西南医院开展的探索腹腔镜技术应用于任何部位的局部进展期胃癌(NCT01043835)，北京大学肿瘤医院季加孚等开展的腹腔镜应用于局部进展期胃癌的分期诊断(NCT02172690)，南方医科大学南方医院李国新开展的腹腔镜是否适于老年局部进展期胃癌患者的探讨(NCT02246153)。而日本JCOG的研究主要有[46]：JCOG0110对进展期胃上1/3癌(不包括大弯侧)全胃切除+D2+脾切除的必要性进行了探讨；JCOG9501研究重点是临床可疑No.16组淋巴结(PAN)转移患者的生存预后；而JCOG9502旨在确定预防性清扫PAN患者生存是否获益。韩国KLASS02～KLASS05系列研究内容[47]分别为进展期胃癌腹腔镜与开腹手术效果比较、腹腔镜全胃切除的临床疗效、近端胃癌的腹腔镜全胃切除与近端胃切除双通道吻合疗效比较、腹腔镜保留幽门胃切除与远端胃切除患者愈后分析。

综上所述，与开腹手术相比，进展期胃癌行腹腔镜根治术微创优势明显，术后患者康复快，并发症少，两者在淋巴结清扫数量、术后远期生存率等肿瘤学疗效方面并无显著差异。腹腔镜手术治疗进展期胃癌具有良好的发展应用前景。相信上述Ⅲ期临床研究结果的公布，将为腹腔镜胃癌根治术成为进展期胃癌的标准术式提供坚实的理论基础。

参考文献：

[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[2] Sasaki T.In regard to gastric cancer treatment guidelines--a revised edition[J].Gan To Kagaku Ryoho,2004,31(12):1947-1951.

[3] Kim HH,Han SU,Kim MC,et al.Prospective randomized controlled trial (phase III) to comparing laparoscopic distal gastrectomy with open distal gastrectomy for gastric adenocarcinoma (KLASS 01)[J].J Korean Surg Soc,2013,84(2):123-130.

[4] Nakamura K,Katai H,Mizusawa J,et al.A phase III study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric Cancer (JCOG0912)[J].Jpn J Clin Oncol,2013,43(3):324-327.

[5] Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[6] 胡祥.2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新要旨[S].中国实用外科杂志,2015,35(1):16-19.

[7] Hyung WJ,Lim JS,Song J,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer[J].J Am Coll Surg,2008,207(2):e6-11.

[8] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[S].中华消化外科杂志,2007,6(6):476-480.

[9] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会.腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)[S].中华消化外科杂志,2016,15(9):851-857.

[10] Ajani JA,Barthel JS,Bekaii-Saab T,et al.Gastric cancer[J].J Natl Compr Canc Netw,2010,8(4):378-409.

[11] Hartgrink HH,van de Velde CJ,Putter H,et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer:who may benefit?Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial[J].J Clin Oncol,2004,22(11):2069-2077.

[12] Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial[J].Lancet Oncol,2010,11(5):439-449.

[13] Sano T,Sasako M,Yamamoto S,et al.Gastric cancer surgery:morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy--Japan Clinical Oncology Group study 9501[J].J Clin Oncol,2004,22(14):2767-2773.

[14] Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med,2008,359(5):453-462.

[15] 所剑.第5版日本《胃癌治疗指南》更新要点[S].中国实用外科杂志,2017,37(4):402-405.

[16] 胡祥.基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(2):113-115.

[17] Ajani JA,D'Amico TA,Almhanna K,et al.Gastric Cancer,Version 3.2016,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2016,14(10):1286-1312.

[18] Kawamura H,Yokota R,Homma S,et al.Comparison of invasiveness between laparoscopy-assisted total gastrectomy and open total gastrectomy[J].World J Surg,2009,33(11):2389-2395.

[19] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2010,14(6):958-964.

[20] Smith DD,Schwarz RR,Schwarz RE.Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer:data from a large US-population database[J].J Clin Oncol,2005,23(28):7114-7124.

[21] Woo Y,Goldner B,Ituarte P,et al.Lymphadenectomy with Optimum of 29 Lymph Nodes Retrieved Associated with Improved Survival in Advanced Gastric Cancer:A 25,000-Patient International Database Study[J].J Am Coll Surg,2017,224(4):546-555.

[22] Du XH,Li R,Chen L,et al.Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer:initial experience[J].Chin Med J(Engl),2009,122(12):1404-1407.

[23] Hwang SI,Kim HO,Yoo CH,et al.Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(6):1252-1258.

[24] Chen RF,Huang CM,Chen QY,et al.Why the Proximal Splenic Artery Approach is the Ideal Approach for Laparoscopic Suprapancreatic Lymph Node Dissection in Advanced Gastric Cancer?A Large-Scale Vascular-Anatomical-Based Study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(18):e832.

[25] Bo T,Peiwu Y,Feng Q,et al.Laparoscopy-assisted vs. open total gastrectomy for advanced gastric cancer:long-term outcomes and technical aspects of a case-control study[J].J Gastrointest Surg,2013,17(7):1202-1208.

[26] 卢太亮,廖国庆.腹腔镜与开腹手术治疗进展期胃癌疗效的Meta分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(5):325-331.

[27] Etoh T,Inomata M,Shiraishi N,et al.Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer:review of the literature[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(5):332-337.

[28] Inokuchi M,Nakagawa M,Tanioka T,et al.Long- and short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy in patients with clinically and pathological locally advanced gastric cancer:a propensity-score matching analysis[J].Surg Endosc,2017 Jul 19.[Epub ahead of print]

[29] 黄喜岷,邱建国.腹腔镜辅助远端胃切除术治疗进展期胃癌疗效和安全性的Meta分析[J].四川医学,2016,37(7):737-741.

[31] Inaki N,Etoh T,Ohyama T,et al.A Multi-institutional,Prospective,Phase II Feasibility Study of Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901)[J].World J Surg,2015,39(11):2734-2741.

[32] Kim HH,Hyung WJ,Cho GS,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:an interim report--a phase III multicenter,prospective,randomized Trial (KLASS Trial)[J].Ann Surg,2010,251(3):417-420.

[33] Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer:A Randomized Controlled Trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.

[34] Lee JH,Lee CM,Son SY,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer:long-term oncologic results[J].Surgery,2014,155(1):154-164.

[35] Kim HH,Han SU,Kim MC,et al.Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a large-scale case-control and case-matched Korean multicenter study[J].J Clin Oncol,2014,32(7):627-633.

[36] Hu Y,Ying M,Huang C,et al.Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective cohort study from China[J].Surg Endosc,2014,28(7):2048-2056.

[37] 季加孚,季鑫.胃癌根治术后消化道重建的原则与进展[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2014,8(4):5-8.

[38] Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy[J].Gastric Cancer,2011,14(4):365-371.

[39] Watson DI,Devitt PG,Game PA.Laparoscopic Billroth II gastrectomy for early gastric cancer[J].Br J Surg,1995,82(5):661-662.

[40] Hoya Y,Mitsumori N,Yanaga K.The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Today,2009,39(8):647-651.

[41] 郑民华.腹腔镜胃肠手术中消化道重建方式的选择和技术难点[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(6):399-402.

[42] 程强,姜从桥,葛思堂.腹腔镜胃癌根治术消化道重建术式的选择技巧[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2016,9(1):55-58.

[43] 何平,梁杰雄,邵天松,等.全胃切除术行非离断式食管空肠Roux-an-Y吻合术与空肠p袢代胃术的临床分析[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2017,11(1):23-26.

[44] 叶再元,张勤,余建法,等.连续性空肠间置在胃次全切除术消化道重建中的应用研究[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(3):238-240.

[45] Tokunaga M,Hiki N,Ohyama S,et al.Effects of reconstruction methods on a patient's quality of life after a proximal gastrectomy:subjective symptoms evaluation using questionnaire survey[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):637-641.

[46] Sano T,Yamamoto S,Sasako M,et al.Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma:Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF[J].Jpn J Clin Oncol,2002,32(9):363-364.

[47] Fujimura T,Nakamura K,Oyama K,et al.Selective lymphadenectomy of para-aortic lymph nodes for advanced gastric cancer[J].Oncol Rep,2009,22(3):509-514.