长期护理保险试点遇到的困惑难点及对策建议——以上海市P区试点为例

郭 璐

（上海市普陀区行政学院，上海 200065）

长期护理保险是目前解决老龄化问题的重要途径之一。老龄化最严重的问题是老人的失智失能问题。老年人一旦失智失能，就需要长期护理，直到离开这个世界，这给家庭带来了相当大的经济负担。建立长期护理保险就是为了应对上海市P区老龄化这一严峻形势。

本文以“建立更加公平更可持续的社会保障制度”为目标，深入收集并分析上海市P区试点推进长护险以来遇到的困惑和难点，探究破解推进长护险的思路，研究推动长护险制度优化和常态发展的路径，并提出相关的意见和建议。

一、试点中遇到的困惑与难点

上海市长期护理保险试点于2017年1月在P区启动，P区作为三家率先试点长护险地区之一，自确定作为试点区以来，根据上海市委、市政府有关“长护险”工作的相关文件和会议精神，多次召开区委、区府专题会议，认真研究并积极推进“长护险”试点相关工作。就目前试点情况来看，仍然存在着困惑与难点：

1、长护险作为新事物，社会接受度和知晓度不高，对于长护险的认识存在误区。具体表现在：

（1）误认为长护险是商业保险或社会福利。相当一部分居民对于长护险的支付意愿比较差，这主要是由于没有认清长护险是社会保险，而不是商业保险或者社会福利。事实上，长期护理保险制度是一种“以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。”因此，长护险的定位不同于福利制度，不是社会救助制度，也不等同于商业保险制度，而是一项社会保险。

（2） 误认为长护险是一项万能制度。事实上，长护险只针对老年人的失智失能问题，并不是一项包打天下的万能制度。长护险是建立在快速老龄化到来而产生的老年人失智失能问题的背景下的，侧重保障的是老年人失智失能问题，不包含残疾人、工伤的长期护理，也不涵盖医保包含的保障内容，是应对老龄化社会中不可逆的衰老现象中的一种长期保险项目。人社部印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出：“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象”。

（3）误认为长护险是依托医疗保险建立的制度。目前长护险试点方案中划转社会医疗保险结余基金的做法仅仅是“新常态”下的权宜之计，但绝不是长久之策。因此，在试点长护险的同时还要明确：养老保险是保障退休后的正常生活、医疗保险是保障就医需要、长护险是保障失智失能所需的长期护理，三者有分工、有协作。长期照护保险和“医保”虽然都是由社保统一进行，但是两者的出发体系是不一样的。“医保”是在医疗体系内归“卫计委”管理，长护险是在养老体系内，未来多数是在民政体系内进行管理，也就是说作为养老的主管部门民政部门，将不再是只能通过补贴、基金的手段来主导养老产业的发展，而是可以拥有自己的支付手段。

2、在长护险试点中缺少长期护理服务的供给者是一大难点。具体表现在以下三个方面：

（1）服务承载力不足。长期护理保险是一项好制度，但是需要提供足够的服务资源，就目前试点的街道镇情况来看，缺少足够的服务资源是当前面临的一大难题。突出表现在以下环节上：

首先，第三方评估机构服务承载力有限。试点阶段由于申请人数较多，超出第三方机构的服务能力，导致服务跟不上，老人等待评估的时间长。截至2017年6月30日，全区10个街道、镇的社区事务受理服务中心医保窗口共计受理长护险申请6252人，已完成评估5662人，其中5384人陆续流转至服务分派环节。

其次，评估所使用的分级标准不明确。要确保有效提供长期护理保障，需要具备三方面的要素：一是完善、可操作的评定体系；二是有效、稳定的护理服务提供者；三是精细化的护理服务标准。具备这三方面要素，才能确保护理保障提供方能够在公平客观的前提下做出赔付决定。但就目前试点情况来看，缺少专业评估人员、缺乏专业的评估委员，评估机制不成熟，这导致在实际评估中存在较大争议。例如，在具体评估中，失智老人的评估成为一大难题，现有的评估标准对失智老人的评估缺少针对性，导致分级标准不明确，同一种情况，不同地方分级差异大，造成矛盾。

再次，评估结束后的专业化服务跟不上。提供服务方面，无论是居家养老还是机构养老的发展都不成熟，导致评估后老人等待服务的周期漫长。一是专业护理人才缺乏，长期依靠的是缺少专业服务培训和护理经验的低学历护工。P区首批长护险定点养老服务机构中现有养老服务人员5514人，其中持证养老护理员1453人，护士20名；二是缺少完善的薪酬体系和上升空间，专业服务人才不愿意到相关机构工作，导致专业人才缺乏。愿意从事护理工作的年轻人越来越少，后继服务者跟不上；三是目前的护理产业很多主要依赖传统人力完成，无论是在护理的技术和辅助设施上都很不成熟，这使得养老服务总体呈低效率。

（2） 服务供给结构不合理。目前推出的服务清单的内容都是无风险的项目，而一些老年人迫切需要的项目没有完全涵盖其中，这就造成居家养老的老年人对所提供的长护险服务项目清单认可度低、放弃率高。而老年人急需的项目，由于缺少具有职业资格的专业人员、或者由于服务项目开展具有一定风险等原因，未能列入清单中，导致服务供给结构不合理。

（3）服务资源缺少有机整合。一方面，老年人的服务护理资源分布于护理站、养老机构、社区养老机构以及其他第三方机构，而这些机构之间缺少有效沟通和协作，导致有限的护理资源不能最大限度发挥作用。另一方面，不能因为长期护理服务包含一些医疗服务（如一些慢性病保健与失能康复的医疗服务），就简单地把医疗机构与养老机构强行“1+1”合并到一起。

3、促进长护险发展的“医养结合”医疗机构发展还需政策支持

根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，具有“医养结合”功能的医疗机构包括护理院（站）、康复医院、疗养院、以及养老机构内设诊所等。但在体制机制上仍然存在一些阻碍此类机构设置、影响“医养结合”服务业发展的不足。突出表现在：“医养结合”功能医疗机构发展速度滞后于社会需求。

（1）政府对“医养结合”功能医疗机构的发展规划及床位配置计划存在一定周期，但该周期与社会对医养结合服务的需求周期不匹配。

（2）“医养结合”功能医疗机构的设置流程复杂、审批环节较多，与当前医养结合机构和床位缺口巨大的窘迫现状不适应。先前设置的养老机构由于相关标准都无法按照医疗机构设置标准实施，通常难以通过内设诊所的审批。

（3）缺乏具体政策措施来落实关于养老机构就近和周边医疗机构对接的设想，在实现医养结合或纳入医联体合作机制上存在较大实施难度。

4、大数据信息技术的支撑作用有待提升

（1）大数据共享存在滞后。多个街道镇在试用相关信息平台上存在着数据不通、滞后、重复登记等情况，导致无法全面掌握数据进行分析。突出表现在：一是目前市级长护险系统无法接收养老基本公共服务申请人信息。二是市级长护险系统无法提供留存老人相关数据。三是目前两套系统间数据信息仍然采用的是邮件传输方式，获取信息时间过长。

（2）缺乏统一的技术标准。各街道镇的受理平台还需同意更新状态，要在服务效果、服务时长、服务流程等方面进行标准化指导，确保老年人真正享受服务，避免因单纯追求工作量而导致服务质量下降。

（3）现代信息技术在长护险服务中运用水平不高。一方面，在养老信息系统及相关产品的应用较为缺乏，导致出现护理流程标准化程度不高、无法实现全天候精准化照料等问题；另一方面，“互联网+”的优势未能在整合养老资源方面充分发挥优势，虽然互联网平台已经引入长护险的评估等环节，但就已经引入的环节来看存在更新滞后等问题。

二、对策与建议

1、加大宣传力度，统一思想，明确发展方向

加大宣传力度，让长期护理保险真正深入人心。要明确未来长护险发展要依靠个人、家庭、市场、政府等的共同参与。长期护理保险制度是一项全社会的工程，要充分发挥个人、家庭、市场、政府多方面的作用。比如：多渠道筹资、服务供给社会化、管理经办市场化。政府的职责一是搭建制度框架、资源整合平台、发展引导等；二是完善制定相关规则、标准；三是提供必要资金保障；四是运行监控，维护市场秩序。

2、完善配套的制度改革与建设，确保长护险稳定发展

P区目前护理服务和养老服务体系的发展处于试点阶段，相关配套资源的整合需要一定过程，因此，必须通过完善一系列配套的制度才能真正实施好长期护理保险制度。

（1）完善并细化长护险相关流程、标准等。一是进一步完善养老护理机构的分级与分类，进一步理顺长护险服务项目与居家养老服务项目的关系，不断满足老年群体服务需要；二是进一步细化护理服务标准。建议加速完善老年照护需求评估标准和评估流程，使服务标准明确统一、简单易操作。实现失能等级鉴定和护理服务等级评定标准的操作统一性，可以按照统一的评估标准来划分失能程度，并以此指定服务等级，为长期护理保险的赔付标准奠定基础；三是进一步丰富护理产品目录等、细化现有的护理标准和失能等级评定标准。通过统一老人需求评估标准，统一长期护理险结算标准，为长期护理险跨区域支付创造条件；四是进一步强化对引入第三方组织的监管，确保服务质量。

（2）稳步推进长护险相关工作在养老机构中的衔接。实现卫生系统与民政系统的资源共享、通力合作，如：卫生系统的老年医院、私立养老机构与公立养老院、社区卫生中心的社区养老服务与家庭日常照护与民政系统的养老院互助合作，建立起一致、互相衔接、标准化的养老服务分级体系、服务收费和失能登记评估标准，避免长期护理保险制度缺乏整体性、系统性的问题。

3、拓展多种资金筹措渠道，解决未来长期经费问题

考虑未来长期护理保险政策的稳定性，今后不宜再划转医疗保险账户资金，而是应当拓展多种资金来源渠道。

（1）实施长期护理保险制度全民参保计划。在加大宣传的基础上，通过试运行逐步建立政府、企业、个人多方共同出资的筹资机制。

（2） 给予税收优惠，以促进长期护理保险发展。一方面，建议有关部门出台相关扶持政策，协调服务机构与其他项目提供者之间的关系，将“小规模”养老机构之间的资源相互调配，吸引社会养老服务领域龙头企业和知名品牌入驻，促进本区养老资源的聚集。另一方面，评估机构开展老年照护统一需求评估服务的业务以及社区养老服务机构的业务同属于为老服务范畴，建议对评估机构和社区养老服务机构开具发票实施税收减免。

（3）充分调动保险公司的积极性，鼓励保险机构与护理机构相互合作，避免长期护理中可能出现的风险。引入商业保险机制，通过政府资助、机构参与，在全区范围内推行养老服务机构综合责任保险项目，为养老服务业可持续发展提供风险保护，有效化解养老服务机构的运营风险，解除为老服务机构后顾之忧。

4、加大机构合作力度，解决专业服务资源匮乏问题

（1） 鼓励社区卫生服务机构与辖区养老机构签订服务协议，探索社区养老机构以购买服务的形式吸引社会力量参与。扩大订单服务机构范围，探索制定民政领域长护险定点服务机构准入和退出机制。目前P区已有26家养老服务机构（养老机构20家，社区养老服务机构6家）向医保部门提出申请第二批长护险定点服务机构。

（2）通过政府购买社会服务，进一步丰富资源。一方面，委托第三方机构对老年护理人员进行培训，实现老年护工学历教育和职业教育健康发展。另一方面，由于民政系统内的社区养老服务机构一直以提供基本生活照料的居家养老生活服务为主，不具备医疗护理资质，无法开展长护险医疗护理类服务项目，无法进行长护险相关结算，建议协调养老机构、社区养老服务机构和护理站之间购买服务，互为补充。

（3） 整合医院专业资源投入到专业护工的培训中。目前老年人护理人员主要在民营养老院和中介机构，微利运营状况使其不可能为护工做好专业的岗前培训以及为在岗继续教育投入更多资金。对于养老机构护工的培训，可由政府出资，大型医院借助技术优势负责对护工进行专业知识、技能的免费培训工作。

5、发挥信息技术支撑作用，满足长护险发展的多样化服务需求。

（1）加大相关数据整合、运用的力度。P区现已完成“P区老年照护统一需求评估信息系统”整体框架调整、各流程界面的确认工作，区级信息系统与市级长护险系统信息传输取得初步进展；完成了与市级系统交互数据接受传输的端口开发（包括服务申请受理、申请人长护险资质审核、评估数据与结论交互、服务机构分派、护理计划信息传输等），并多次开展了各环节的对接测试；并已完成了申请人服务申请受理信息、申请人长护险资质审核、评估数据与结论交互、服务机构分派等环节信息数据的传输。

建议下一步在现有健康数据的基础上，进一步构建政府主导的覆盖辖区居民的健康云，整合分布在医院、体检中心、养老机构、社区养老服务信息平台、社区卫生服务中心的个人健康数据，推动包含老年人生命检测、医疗化验、医疗病历和用药记录等个人健康信息资源的共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。

（2）通过运用互联网、物联网等现代科技手段，建立健全居家养老服务信息平台。进一步推动智能健康产品创新，满足老年人的医疗需求，实现服务提供和养老需求的无缝对接；加快长护险信息化升级改造工作，确保长护险系统与区级受理系统、区级养老基本公共服务管理系统的端口顺利对接。

建议继续深入推进区级信息系统与市级系统间的数据交互与传输，不断优化系统建设，完善服务分派流程，实现多头受理、一口归集，统一评估、统一派单，市级交互、资源共享，为保基本养老服务资源精准供给做好准备。通过综合为老服务平台有效推进养老基本公共服务资源统筹、转介以及养老服务体系系统集成。

（3）充分发挥互联网+养老的优势。养老护理进入互联网模式，最大的好处是为有效地接入各方资源提供平台。实现全方位整合医疗、养老、护理等机构，形成养老护理资源供给专业网络，在评定失能人员长期护理需求与等级时，多方面给予专业意见。同时，在现阶段不可能在数量上扩容前提下，通过整合大数据信息，发挥“互联网+”的优势，达到快速响应、精准对接，确保相关护理、医疗等资源与老年人需求无缝对接。

总之，长期护理险只是一个切入口，如何让老年人群体更受益，是这一保险制度设计的出发点和最终目的。要立足“医养结合”的模式，摆脱简单护理服务的路径依赖，形成了在全新资源及互联网大数据及相关信息技术支撑下更为精准的居家养老服务体验，实现更为快捷、有效的服务效果。