林平主任诊治慢性胃炎合并睡眠障碍经验

肖雯迪，赖虔青

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

林平主任系福建中医药大学中医学院院长，教授，博士生导师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承人，攻读临床医学硕士专业学位指导教师，福建省优秀中医临床人才，从事临床、科研及教学30余年，擅长脾胃病的中西医结合诊断与治疗，尤其对慢性胃炎及其相关疾病有独特见解和颇深的造诣。临床上，慢性胃炎合并睡眠障碍的患者不在少数，林平主任治之甚效。笔者有幸跟随林平主任门诊学习，收获颇丰，现将林平主任诊治此类疾病的思路及典型案例梳理归纳如下：

1 胃不和则卧不安

慢性胃炎可表现为中上腹疼痛、早饱、反酸、嗳气、恶心等症状，根据不同的症状表现，可归为中医“胃脘痛”“胃痞”“吐酸”等疾病范畴，并且其中很大一部分慢性胃炎患者都合并有睡眠困难等睡眠障碍的症状。西医所称的“睡眠障碍”，与中医“不寐”相接近，是指临床上常见的以经常不能获得正常规律的睡眠为主要表现的疾病，具体可表现为入寐困难，睡而不安，寐中易于惊惕，时寐时醒，醒后难以再寐，甚至彻夜不寐，并常常影响患者日间的正常生活工作及心情，中医上又称其为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等［1］。 《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”虽此处仅将不寐与胃腑相关，但在解剖位置上，“脾与胃以膜相连耳”；经络关系上，足太阴“贯胃属脾络嗌”互为表里；功能上，脾“为胃行其津液”，脾胃相辅为用，密不可分，故后世医家多引申为脾胃不和使夜寐不安之义。《素问·玉机真藏论》云：“脾脉者土也，孤藏以灌四旁也”，脾胃为后天之本，脾胃旺盛则五脏调和。脾胃衰弱，元气亦亏，五脏不安，百病由生。因此，脾胃病与其他脏腑联系紧密。根据吾师团队研究分析慢性胃炎相关证素得出，慢性胃炎病位证素以脾、胃、肝为主［2］，脾虚气滞是最主要的病机，并可兼夹痰湿、血瘀、阳虚等证［3］。脾胃为全身气机枢纽，脾气主升，胃气主降，升降相因，一身气机有序。肝属木，主疏泄，助脾胃畅达气机。肝脾二脏为病互相影响，木易克土乃循五行相克之常。若脾胃虚弱，则肝制脾土，土更虚；若脾胃壅滞，肝失疏泄，气机不运，湿、痰、瘀内生，阻滞中焦，反之脾亦受困［4］。肝主疏泄，调畅情志，情志与不寐休戚相关，肝气郁滞、疏泄不利加之脾失健运，则脾胃气机之枢功能失常。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，脾胃为营卫生化之源，另《灵枢·大惑论》谓：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。脾胃虚，营气衰，卫气内伐，卫气不循常律，夜不能瞑。

2 辨证论治，治病求本

西医首选苯二氮卓类药物的镇静催眠作用治疗睡眠障碍，虽常能在短期内快速缓解失眠症状，但此类药物易引起诸多不良反应［6］，例如头昏、嗜睡、运动协调障碍等现象，进而导致老年人跌倒及交通事故［7］，长期使用亦可产生耐受性、依赖性及成瘾性，故西医治疗效果往往易于反复。另现代医学研究已发现脑肠轴的存在，意识到胃肠道相关疾病与精神心理疾病有一定相关性［8］。但在治疗上，西医仍将两者分而治之，这与中医整体观下的辨证论治不同。

《素问》倡导“治病必求于本”，中医通过病位、病性等要素加以辨证，并根据不同的证型施治。症是证的外候，相同的证可以通过不同的症状和体征表现出来，“异病同治”便是辨证论治的具体体现之一。吾师认为慢性胃炎合并睡眠障碍若单纯将治疗脾胃与心神二者视为泾渭，则大抵收效不大，而应考虑到其基本病机为脾虚气滞，兼夹有痰湿、血瘀、阳虚等，治以健脾运气，辅以化痰除湿、活血化瘀、温阳等法。通过健运脾胃，气机调畅，情郁可解，阴阳自和。林师自拟“调脏运气汤”治疗，该方是在柴芍六君汤的基础上加减衍化而来，其组成：北柴胡9 g，炒白术 15 g，白芍15 g，茯苓 15 g，陈皮 6 g，槟榔10 g，炒麦芽 15 g，醋延胡索 9 g，紫苏子 10 g，生甘草3 g。并随症加减［9］：若失眠症状严重者，稍添合欢皮、何首乌藤、酸枣仁等安神之品，以缓其标。林师认为，治疗以脾虚气滞为基本病机的慢性胃炎合并睡眠障碍，仍需着眼于脾胃，专攻健脾行气，使脾运胃和，气机顺调，营卫和畅，夜卧得安。

病例介绍

林某某，女，62岁，首诊于2017年6月19日，以“反复胃胀痛伴睡眠困难9 a”就诊。多年前与家人争吵后反复胃胀痛，饥饿及夜间痛甚，进食方缓，夜间胃胀痛剧，寐差，辗转反侧甚则彻夜未眠，外院曾查胃镜示：“① 慢性萎缩性胃炎；② 十二指肠球部溃疡（H1期）”。病理示：“胃窦部黏膜中度慢性萎缩性炎；慢性炎症+++；肠化+++”。间断服“达喜”等西药，收效欠佳。辰下：胃胀痛，夜甚，情志抑郁，口干口臭，纳可，寐差，每晚约睡眠4 h，大便干，小便调，舌微红苔黄腻，脉细。中医诊断：① 胃脘痛（脾虚气滞肝郁证）；② 不寐（脾虚气滞肝郁证）。西医诊断：① 慢性萎缩性胃炎；② 十二指肠球部溃疡（愈合期）；③ 睡眠障碍。首诊以健脾运气，疏肝解郁为法，予调脏运气汤加减：白术36 g，茯苓15 g，白芍 15 g，延胡索 9 g，柴胡 9 g，炒麦芽 15 g，槟榔10 g，枳实 15 g，紫苏子 9 g，浮小麦 30 g，大腹皮 18 g，木瓜 15 g，地龙 10 g，黄芪 30 g，郁金 9 g，白及10 g。5剂，日1剂，早晚分服。嘱患者服药期间调节生活饮食习惯，忌辛辣、油炸等刺激之物，进食规律，细嚼慢咽，调畅情志，1周后复诊。二诊（2017年6月25日）：胃胀痛缓解，偶嗳气，睡眠好转，每晚睡眠近6 h，情志舒畅，仍口干，二便调，舌淡，苔微黄腻，脉细。将上方去炒麦芽、延胡索，枳实减至12 g。5剂，煎服法同前。三诊（2017年 7月 1日）：胃脘无不适，偶饮食不慎胀痛再发，寐安，口稍干，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉细。守上方去槟榔，服7剂，日1剂，2周后随诊。此后每半月复诊，巩固治疗，平素生活饮食调摄。3个月后复查胃镜示：“①慢性萎缩性胃炎；② 十二指肠球部溃疡（S1期）”；③ 病理示肠化++。

按：患者年过六旬，脏腑功能已衰，脾气亏虚，运化失常，气机不利，在胃脘表现为胀闷、疼痛；怒伤肝，肝失疏泄，情志抑郁，全身气机失调，中焦枢纽不转，营卫不循常道，卫不入阴故不寐；中焦气郁，日久化热，津液灼伤，故口干、口臭、大便干硬难排。结合其舌脉，均为脾虚气滞肝郁之征，故治以健脾行气，疏肝解郁，待患者胃胀痛等标症祛除后，将治标之药舍去，以求用药精简，恢复其脾胃功能。患者症状虽多，既有胃脘症状，又有情志不舒、夜寐欠安的心神症状。林师考虑患者失眠日久，非为急性起病，且脾胃病用药切勿多、杂，故治标之药中无一安神宁心之品，而以健脾理气，消胀疏肝为主，通过调理脾胃，恢复脾胃运化、气机枢纽功能，营卫调和，终达“胃和则卧安”。

3 结 语

“胃不和则卧不安”体现了中医强调的整体观思想。人体为有机整体，组成人体的各部分互相为用，互相影响，局部和整体存在相互辨证的关系。因此治病当辨证论治，审症求因，以达到机体气血、营卫、阴阳平和的状态。