颌间固定螺钉在口腔颌面骨折治疗中的应用

李晓礼　安金刚　黄秀玲　贺洋　张益

在口腔颌面骨折治疗中，颌间固定和牵引是目前最常用的维持和调整咬合关系的方法。传统的颌间固定的方法有牙弓夹板固定、钢丝结扎固定等。自1989 年Arthur与Berardo[1]首次应用颌间固定螺钉(intermaxillary fixation screw， IMF screw)进行颌间固定以来，由于其具有操作耗时短、应用简便快捷等优点[2-3]，已经成为常用的颌间固定方法之一。但是，在该螺钉的使用过程中，可能会出现牙根损伤、螺钉松动、黏膜溃疡等并发症，并且螺钉植入的数目、植入部位等并没有完全达成共识[4]。本文将对我们在骨折治疗中使用颌间固定螺钉的情况以及并发症进行总结和分析。

1　资料与方法

1.1　一般资料

从2013-12～2015-12，北京大学口腔医院颌面外科骨折手术治疗中采用颌间固定螺钉的患者共166 例，其中男性患者124 例(74.7%)， 女性患者42 例(25.3%)， 年龄从13～66 岁不等，平均年龄32.1 岁。 共应用668 枚固定螺钉，平均4 枚/例。

致伤原因：交通事故伤52 例(30.7%)，摔伤65 例(39.1%)，暴力伤40 例(24.1%)，高坠伤9 例(5.4%)。

受伤到就诊的时间： 1 周之内52 例(31.3%)； 1～2 周38 例(22.9%)； 2 周～1 个月56 例(39.8%)； 1～2 个月11 例(6.6%)； 超过2 个月9 例(5.4%)。

根据上、下颌骨骨折单独或联合发生，以及骨折线的多少，将本组病例颌骨骨折进行分类， A组: 下颌骨单发骨折(颏部、颏旁、体部、升支、髁颈、髁突骨折)51 例(30.7%)，牙列完整者42 例， 有牙齿缺失者9 例; B组: 下颌骨多发骨折(2 条及以上骨折线)71 例(42.8%)，牙列完整者64 例， 有牙齿缺失者7 例; C组: 单纯上颌骨骨折(LefortⅠ、Ⅱ型骨折、矢状骨折)20 例(12.0%)，牙列完整者19 例， 有牙齿缺失者1 例; D组: 上下颌骨多发骨折24 例(14.5%)，牙列完整者17 例， 有牙齿缺失者7 例。 上述病例中，牙齿缺失数目为1～10 颗不等。

1.2　材料与器械

颌间固定螺钉的直径为2.0 mm， 长度为8 mm、10 mm(美国强生公司)。

1.3　手术方法

所有病例术前均行X线影像学检查(全口曲面体层片，颌面部螺旋CT)，明确骨折部位、相关牙根情况。所有病例均在全麻下进行手术。颌间固定螺钉在骨折内固定手术过程中植入。根据骨折的具体类型决定颌间固定螺钉植入部位及数目。

一般在两牙之间牙槽嵴顶上方或下方1 cm，上下颌相对的部位植入螺钉。选用配套的钻针垂直骨面钻孔，然后拧入螺钉。待螺钉稳定植入完毕，拼对咬合关系。采用直径为0.25 mm的双股钢丝，由前向后穿入上颌螺钉钉头的孔洞，再从后向前由下颌螺钉钉头孔洞内穿出。然后在保持良好的咬合的情况下旋紧钢丝， 步骤1(图 1)。对侧用相同的方法进行颌间钢丝结扎。最后用螺丝刀分别将同侧上下螺钉向相反方向拧紧。此时钢丝呈紧绷受力状态，步骤2(图 2)。检查咬合关系满意，术中颌间结扎完成。骨折内固定完成以后，剪断钢丝，检查咬合关系。

图 1颌间固定步骤(1)与步骤(2) 图 2牵引1 周术后颌间固定

Fig 1Intermaxillary fixationFig 2Postoperative intermaxillary elastic traction 1 week after fixation

术后保留固定螺钉1 周左右，橡皮筋弹力牵引，调整咬合(图 2)。 一般至出院时咬合调整良好后取下螺钉。

1.4　术后观察

观察采用颌间固定螺钉进行弹力牵引是否能够起到调整和稳定咬合关系的作用；固定螺钉是否有折断、松动、脱落；相邻牙齿是否存在松动、咬合疼痛、牙髓刺激症状。

通过Mimics 10.01软件对术后CT进行观察，观察颌间固定螺钉与牙根的位置关系，并观察是否损伤牙根。

2　结　果

2.1　颌间固定植入数目

166 例患者手术中共植入颌间固定螺钉668 枚，其中使用4 枚者150 例(90.3%)，使用6 枚者8 例(4.8%)，使用2 枚者6 例(3.6%)，使用5 枚者1 例(0.6%)，使用3 枚者1 例(0.6%)。其中使用2 枚和3 枚者为牙齿缺失较多(4～10 颗)致使一侧牙列无法使用固定螺钉固定或者只能配合牙弓夹板固定的病例，使用5 枚和6 枚者为多发骨折4 枚不能完成颌间固定的病例。

2.2　颌间固定螺钉植入部位

见表 1。

2.3　手术效果评价

本组患者无固定螺钉折断、松动、脱落。术后进行1 周左右颌间牵引，均能完善调整咬合关系。

影像学观察颌间固定螺钉与牙根少量接触达牙本质浅层共105 枚， 占15.7%；接触达牙本质中深层共14 枚，占2.1%；伤及根管共2 例，占1.2%。

损伤根管的2 例患者术后出现牙齿冷热刺激疼痛症状，进一步行CBCT检查，明确存在根管损伤，随后进行牙髓治疗。

表 1　颌间固定螺钉植入部位分布

3　讨　论

与传统的牙弓夹板颌间固定等方法相比较，颌间固定螺钉固定有明显的优势。首先，其操作快捷，耗时较短，同时也容易去除，多数无需麻醉；支持稳固，牵引力可靠，牙列不全时不受影响，只在无法建立咬合的患者中无法应用，应用范围要大于牙弓夹板；植入后牵引过程中牙齿和假牙不受牵引，能较快恢复正常功能；还可以避免结扎牙弓夹板过程中钢丝穿过牙间隙对牙周组织造成的损伤，并对口腔粘膜损伤的风险也大大降低；相对钢丝结扎等方式，医生产生职业暴露与感染的可能性较少；口腔卫生易于维护，菌斑指数明显低于牙弓夹板及钢丝结扎[5-7]。目前，颌间固定螺钉越来越多的应用于骨折术中及术后的颌间固定和牵引。

在选取螺钉植入位置时应尽量满足以下要求： ①在确保稳定咬合的同时，将牵引力均匀分散于被牵引的颌骨上； ②不损伤牙体，尽量少损伤牙周膜组织，不伤及重要解剖结构； ③颌间固定螺钉不折断、术后不松脱； ④尽量减少并发症及不适感。一般选择在上下颌第一第二前磨牙间、尖牙与第一前磨牙间、第二前磨牙与第一磨牙间植入螺钉[8-10]。为了减少创伤同时保证颌间固定的稳定性，将4枚螺钉分别植入各象限的前磨牙区[5-7]。由于上下前牙正常情况下往往不接触，在切牙区进行颌间结扎会导致后牙而失去稳定的咬合关系。本组668 枚固定螺钉中，前磨牙区共植入633 枚，占94.8%，术中均能够稳定地固定咬合。

在植入固定螺钉之前，还应确定植入螺钉的数目。每个象限1 枚螺钉通常是足够的，但在特殊情况下应适当增加螺钉数目[1]。多数学者报道颌间固定螺钉使用数目为4～10 枚[11-16]，这与骨折类型有关[17]，在所有牙弓完整的病例和大多数牙弓单发骨折病例中，使用4 枚可以满足固定需要。本组166 例病例中，使用4 枚螺钉固定者为151 例，所占比例为91.0%，都可以满足颌间固定需要。 Holmes 等[7]在对20 例患者进行颌间固定时，每例患者使用颌间固定螺钉6～8 枚，松脱失败率达到25.5%，也说明固定螺钉数目增多并非一定能取得更好的治疗效果。颌间固定螺钉植入过多，不仅增加手术时间，增加住院费用，影响口腔内舒适感，还有可能增加相应的并发症[8，13]。

在植入螺钉之前，还应考虑螺钉在牙根之间植入的位点。下颌前牙牙冠小，牙根之间距离小，且发生拥挤的机会较多。上颌中切牙之间又有切牙孔这一重要解剖结构，所以在上下颌前牙区植入容易造成牙根损伤或切牙孔损伤。尖牙向后到磨牙区域，由于牙冠宽度较大，牙根之间的距离也较宽，该区域植入螺钉固位稳定，同时并发症相对更少。螺钉植入过于靠近根方容易损伤上颌窦及下颌管等重要解剖结构，过于靠近龈方更易损伤牙根。有学者认为颌间固定螺钉在牙根间植入位点一般距离牙龈缘5～8 mm，该部位牙根之间距离较宽[8]，但术前应结合术前曲面体层及CBCT估计植入位点更加准确。我们一般选在前磨牙区(34/45/56之间)距牙龈缘较远的根尖方1 cm左右植入螺钉，植入方向应与牙槽骨表面尽量垂直，以保证螺钉有稳定的固位力同时不损伤牙根，不压迫牙龈。另外，颌间固定螺钉钉帽常常压迫局部黏膜引起溃疡疼痛，或牵引时橡皮筋压迫黏膜或牙龈引起疼痛，上下颌相对应颌间固定螺钉植入时，应尽量保持相互平行。

使用颌间固定螺钉的主要并发症[13]有：牙根损害、 螺钉断裂、 螺钉松脱、 螺钉头被口腔黏膜覆盖影响拆除、 螺钉所在区域感染、 下齿槽神经或上颌窦等解剖结构损伤等。

颌间固定螺钉最常见的并发症是牙根的损伤，包括牙根表面刮伤、缺损、甚至穿通根管[17]。Roccia 等[12]对62 例颌面骨折手术中使用过颌间固定螺钉的患者进行研究后发现，最主要的并发症是牙根损伤(11%)，包括牙根表面的刮伤与根管损伤，而牙根表面刮伤对牙根活力及稳定性影响较小[14]。Fabbroni等[15]统计了57 位患者使用颌间固定螺钉的情况后认为，尽管螺钉与牙根有接触，触发牙髓症状的几率仍然很低。本组病例中有2 例患者术后出现牙髓反应，但是在植入颌间固定螺钉时应避免牙根损伤仍是需要重视的问题。有学者认为目前临床应用的自攻式颌间固定螺钉可以减少这一并发症。自攻式颌间固定螺钉不需要预先打孔，在向牙槽骨内手动旋入时，因速度较慢，牙根的密度远大于牙槽骨，在颌间固定螺钉尖端碰到牙根时，可有触觉反馈，术者在感受到压力增大时可及时停止，重新寻找合适的位置，再次拧入颌间固定螺钉[8]。但是研究中发现，由于不预先打孔，拧入螺钉时阻力较大，可能导致螺钉松脱、螺钉折断等问题。本组病例中，最多见的并发症是牙根损伤，影像学观察颌间固定螺钉与牙根少量接触达牙本质浅层共105 枚，占15.7%；接触达牙本质中深层共14 枚，占2.1%；伤及根管共2 例，占1.2%。

另一个常见的并发症是固定螺钉的松动，以术后患者居多。Coletti等[16]对49 位患者共229 个固定螺钉进行观察统计，在牵引期间有15 个固定螺钉发生松动，所占比例是6.5%； Holmes、 Key等[7，17]在对20 例患者的颌间固定螺钉研究中发现术后第3 周发生螺钉松脱较多。还有固定螺钉被吞入消化道的报道[16]。本组病例中没有观察到术后牵引过程中螺钉松动的现象。颌面部骨折术后需要颌间弹性牵引来调整和恢复咬合关系的[18]，应每日检查固定螺钉有无松动，否则固定螺钉发生松动后，失去牵引力，无法起到调整咬合关系的作用，同时防止螺钉松动后被吸入气管或吞入消化道。

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