鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的危险因素

胡宇晴, 马新然, 冒文君, 赵荣佳, 热依扎·努尔苏力坦, 沈 宁

(北京大学第三医院，北京 100191)

鲍曼不动杆菌是一种临床常见的革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界的水、土壤及皮肤表面[1]，是引起医院感染的重要条件致病菌之一。常见于呼吸机相关肺炎、菌血症、伤口感染等[2]。近年来，鲍曼不动杆菌血流感染病例不断增加[3]。据2011—2016年中国CHINET细菌耐药性监测报告显示[4-5]，鲍曼不动杆菌的耐药率均居高不下，多重耐药、泛耐药甚至全耐药鲍曼不动杆菌的流行给临床抗感染治疗带来了极大挑战。鲍曼不动杆菌在环境中定植广泛[6]，其血流感染危害极大，如血流感染多重耐药菌或泛耐药菌，则治疗难度进一步加大，预后差[7]，因此，研究鲍曼不动杆菌血流感染预后的危险因素对临床感染的预防和治疗有重要意义。本文回顾性分析了北京大学第三医院2012年1月—2016年12月鲍曼不动杆菌医院获得性血流感染患者的预后，为临床感染的预防与控制提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012年1月—2016年12月北京大学第三医院细菌室WHONET数据库中鲍曼不动杆菌感染报告病例。采取病例对照方法依据预后情况将确诊鲍曼不动杆菌血流感染患者分为预后不良组和预后良好组。

1.2 研究方法

1.2.1 观察内容 从病案科获取研究对象的病历资料，提取以下内容：(1)一般情况(如性别、年龄、住院日数等)；(2)住院时的基本情况：有无基础疾病(如多发伤、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、肿瘤、血液病及糖尿病)，入院前3个月抗菌药物使用情况，入院前2个月免疫抑制剂使用情况，一年内有无使用植入物及手术史，入院时的血常规、清蛋白值、胸部X线结果，感染之前是否入住过急诊室或重症监护病房(ICU)；(3)住院时使用抗菌药物种类、使用日数及方法；(4)感染前进行侵袭性操作情况(如气管、胃管等插管及穿刺等操作)；(5)感染情况：血流感染发生时间，患者当日体温、分泌物、血白细胞水平、胸部X线结果，是否合并其他细菌感染；(6)患者入院3日后的病程变化(体温、分泌物、血白细胞水平、胸部X线结果)；(7)预后：患者住院的结局，死亡或者好转出院。各指标取24 h最差值。

1.2.2 细菌检测及药敏试验 细菌室从患者血培养标本中分离鲍曼不动杆菌，用法国生物梅里埃公司VITEK 2仪器测定。药敏试验使用K-B纸片扩散法，药敏试验抗菌药物纸片包括阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林和左氧氟沙星。所用抗菌药物纸片及MH琼脂均为英国OXOID公司产品。药敏试验以大肠埃希菌ATCC 25922为质控菌株，按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016年标准判断结果。

1.2.3 相关定义 医院获得性鲍曼不动杆菌血流感染：是指患者在入院后发生的感染，血培养检出鲍曼不动杆菌，并且当日患者体温>38℃或者<36℃。若血培养检出鲍曼不动杆菌，但是体温与诊断标准不符，患者当日病程有明显的感染征象，如体温骤然升高，体温达38℃前已行物理降温，或者患者当日白细胞明显升高，均纳入研究范围。预后不良：是指患者感染鲍曼不动杆菌之后，住院结局差，包括住院期间死亡、病情危重家属放弃治疗。预后良好是指患者经过治疗后，病情好转，出院后结局良好。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。采用t检验(计量资料)或χ2检验(计数资料)进行单因素分析，筛选影响医院获得性鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的危险因素；将单因素分析中有统计学意义的数据纳入多因素logistics回归分析，计算OR值及95%CI，筛选医院获得性鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的独立危险因素；以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2012年1月—2016年12月该院共有鲍曼不动杆菌感染报告病例61例，确诊血流感染58例，其中预后不良组31例，预后良好组27例。两组患者年龄分别为预后不良组(60.8±24.0)岁、预后良好组(66.6±20.5)岁。两组患者在年龄、性别构成、住院日数、基础疾病等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌血流感染预后不良组与预后良好组患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of patients with A. baumannii BSI in poor prognosis group and good prognosis group

2.2 预后危险因素分析结果

2.2.1 单因素分析结果 对鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的相关因素进行单因素分析发现，入院前3个月使用过抗菌药物、使用抗菌药物≥2种，住院后感染前使用抗菌药物≥2种、使用碳青霉烯类抗生素，感染后血白细胞计数升高均是鲍曼不动杆菌血流感染患者预后不良的危险因素(P<0.05)。抗感染治疗3 d后预后良好组的血白细胞计数、X线胸片情况均显示好转，优于预后不良组(P<0.05)。见表2。

2.2.2 Logisti多因素分析结果 将上述单因素分析中有显著性差异的因素进行logistic多因素回归分析后发现，入院前3个月内使用过抗菌药物，入院后感染前使用抗菌药物≥3种、使用碳青霉烯类抗生素，感染后白细胞计数升高、白细胞计数>12×109/L，抗感染治疗3 d后白细胞计数升高、白细胞数计数>15×109/L均是鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是医院内获得的重要条件致病菌，在医院环境中广泛定植。医院未消毒的医疗器械表面、床单元、医务人员的手，均可检测出鲍曼不动杆菌[8]。其医院感染的流行和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相似，由医源性因素(医务人员、医疗器械等)传播[9]，血流感染病死率较高。血流感染鲍曼不动杆菌的比例亦有增高趋势[10]，给抗感染治疗和医院感染的控制带来很大困难。

鲍曼不动杆菌感染治疗困难，患者预后差，有文献[7]报道鲍曼不动杆菌血流感染的病死率为19%～34%。本研究中预后不良组患者(包括死亡和非医嘱离院)的比率高达53.4%，可能与以下因素有关：(1)部分患者为非医嘱离院，随后失访，不能确定患者最终结局；(2)病死率的高低可能与研究人群和基础疾病的不同有关，本组患者多数存在基础疾病，3个月内使用过抗菌药物的比例高，感染前入住急诊和ICU的比例高，是预后不良比例高的重要因素。

本研究将鲍曼不动杆菌血流感染患者分为预后良好组和预后不良组进行比较，logistic回归分析发现，入院前3个月内使用过抗菌药物，入院后感染前使用抗菌药物≥3种、使用碳青霉烯类抗生素，感染后血白细胞计数升高、血白细胞计数>12×109/L，抗感染治疗3 d后血白细胞计数升高、血白细胞计数>15×109/L均是鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的独立危险因素。入院前使用抗菌药物说明入院前患者病情重，或多次就诊，对患者入院后的感染及严重程度具有预测意义。入院后感染前使用抗菌药物≥3种不仅提示患者入院后病情危重，感染难以控制，而且，鲍曼不动杆菌易在抗菌药物的选择压力下成为多重耐药菌及广泛耐药菌[11]，使预后不良的可能性增高。有文献[12]报道，多重耐药菌及广泛耐药菌是影响鲍曼不动杆菌病死率的独立危险因素，但是在本次研究中差异无统计学意义。研究发现，入院后感染前碳青霉烯类抗生素的使用是患者预后不良的独立危险因素。感染前碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南的使用，一方面说明常规抗菌药物如头孢菌素、喹诺酮类抗生素等治疗无效，患者感染难治，患者一般情况差，更易发生医院感染。另一方面，碳青霉烯类抗生素的使用更易导致耐药菌的产生。虽然碳青霉烯类抗生素如亚胺培南被认为是治疗鲍曼不动杆菌最有效的抗菌药物[13]；然而，自1985年以来，耐碳青霉烯类抗生素生素的鲍曼不动杆菌日渐增多[14]，有研究表明，对产超广谱β-内酰胺酶，AmpC β-内酰胺酶鲍曼不动杆菌引起的感染，碳青霉烯类抗生素是最后一道防线[15]。然而，随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，鲍曼不动杆菌可通过产生碳青霉烯酶、青霉素结合蛋白的修饰、产生外膜通道蛋白、主动外排泵活性增加等对碳青霉烯类抗生素耐药[16]。细菌对碳青霉烯类抗生素耐药，大多对其他抗菌药物也基本耐药，因此给治疗带来巨大挑战。所以，入院后碳青霉烯类抗生素的使用是预后不良的危险因素。感染后血白细胞计数>12×109/L、治疗3 d后血白细胞计数>15×109/L，表示患者感染程度重，炎症反应强，一般情况差，有利于机会致病菌的繁殖，是预后不良的独立危险因素，可作为鲍曼不动杆菌血流感染的检测指标。

表2 鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的危险因素分析[例(%)]Table 2 Risk factors for prognosis of patients with A. baumannii BSI (No. of cases [%])

*：Fisher’s确切概率法

表3 鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis on prognosis of patients with A. baumannii BSI

综上所述，鲍曼不动杆菌感染预后不良概率高。对于入院前3个月内使用过抗菌药物、入院后感染前使用抗菌药物≥3种、使用过碳青霉烯类抗生素的患者，要警惕鲍曼不动杆菌血流感染预后不良的可能性。另外，对于鲍曼不动杆菌感染的患者，要提倡合理使用抗菌药物，谨防多重耐药菌及广泛耐药菌的产生。另外，患者确诊感染后要定期动态检测血常规和体温，对于感染后血白细胞计数>12×109/L、治疗3 d后血白细胞计数>15×109/L的患者要警惕预后不良的发生，及时调整治疗方案，尽可能降低病死率[17]。

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