右美托咪定对冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者凝血功能及Cor水平的影响

2018-03-29麻睿骏李坤旺叶秋玉

中国现代医生 2018年6期

麻睿骏李坤旺叶秋玉

[摘要] 目的觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）对冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者凝血功能及Cor水平的影响。方法选择符合2013年美国制定的有关高脂血症的诊断标准和1979年WHO制定的有关冠心病的诊断标准，择期拟行腹腔镜胆囊切除的高脂血症合并冠心病患者40例。随机分为右美托咪定 0.6 μg/kg组（D组）和生理盐水对照组（C组），每组20例。均采用静吸复合全麻，麻醉诱导前10 min D组患者静脉泵注右美托咪定0.6 μg/kg（10 min 注完），输注时间30 min；C组与D 组用同样方式输注等剂量0.9%氯化钠溶液。给药后2 h取肘静脉血测定凝血功能及应激反应指标：PT、APTT、TT、FIB水平及血Cor水平，并记录手术时间、麻醉时间、手术出血量、拔管时间。结果 D组术后2 h、术后24 h的血Cor水平明显低于C组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。D组的PT、APTT、TT显著长于C组，FIB含量显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的手术时间、麻醉时间、气管拔管时间及手术出血量差异无统计学意义（P>0.05）。结论右美托咪定能改善冠心病腹腔镜胆囊切除术患者的高凝状态，并明显抑制气管拔管期引起的应激反应，不延迟术后苏醒，不增加手术出血量，适用于冠心病患者围术期。

[关键词] 右美托咪定；腹腔镜胆囊切除术；冠心病；凝血功能；Cor水平

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0118-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine（Dex） on the coagulation function and Cor level in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 40 patients with hyperlipidemia complicated with coronary heart disease who underwent laparoscopic cholecystectomy were selected according to the diagnostic criteria of hyperlipidemia developed by the United States in 2013 and the diagnostic criteria of coronary heart disease established by the WHO in 1979. The patients were randomly divided into dexmedetomidine 0.6 μg/kg group（group D） and normal saline control group（group C）， with 20 patients in each group. The patients were all given intravenous inhalation combined with general anesthesia. The patients in group D were intravenously injected with dexmedetomidine 0.6 μg/kg（10 min injection） 10 minutes before induction of anesthesia， and the infusion time was 30 min； group C were equally injected with 0.9% sodium chloride solution with the same manner. 2 h after administration， the elbow venous blood was collected to measure the coagulation function and stress response indicators： PT， APTT， TT， FIB levels and blood Cor levels. The operation time， anesthesia time， surgical bleeding volume and extubation time were recorded. Results The level of blood Cor in group D at 2 h， 24 h after operation was significantly lower than that in the group C. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The PT， APTT and TT in group D were significantly longer than those in group C， and the FIB content was significantly lower than that in the group C. The difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time， anesthesia time， tracheal extubation time and surgical bleeding volume between the two groups（P>0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can improve the hypercoagulable state in the patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and significantly inhibit the stress response induced by tracheal extubation. It does not delay the postoperative awaken time， and does not increase the amount of surgical bleeding， which is applicable to the perioperative period of coronary heart disease.

[Key words] Dexmedetomidine； Laparoscopic cholecystectomy； Coronary heart disease； Coagulation function； Cor level

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以创伤小、患者痛苦小、并发症少及术后恢复快等优点在临床上应用较为广泛，但术中人工气腹和特殊体位常使麻醉处理复杂化，尤其对于冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉要求更高[1]。研究发现，腹腔镜手术由于人工气腹的建立对患者的凝血功能及应激系统均产生一定的影响，且手术的应激反应可导致血液处于高凝状态[2]，因此，如何通过药理和麻醉干预手段改善患者的高凝状态，减轻手术应激反应的发生一直是麻醉医师关注的问题。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种新型、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，现已证实，右美托咪定具有抑制交感神经活性、削弱应激反应、减少应激激素的分泌、减轻血液高凝状态等作用[3，4]。血清中皮质醇（cortisol，Cor）是反映机体应激变化的指标[5]。因此，本研究旨在探讨右美托咪定用于冠心病腹腔镜胆囊切除术中对患者凝血功能及Cor水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2017年1月我院择期拟行腹腔镜胆囊切除的冠心病患者40例，入选患者对本研究知情同意并签署知情同意书，年龄50～75岁，男23例、女17例，体重63～75 kg；排除血小板计数低于60×109/L及排除2周内服用过可能影响血小板功能的药物，如阿司匹林、钙通道阻滞剂等，排除凝血功能障碍者及合并严重心脑血管、血液系统疾病、糖尿病及肝肾等疾病者。所有患者采用随机数字表法分为右美托咪定0.6 μg/kg组（D组）和生理盐水对照组（C组），两组入选患者的性别、年龄等一般资料比较，差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前均不使用镇静和镇痛药，入室后开放上肢静脉输液（乳酸钠林格氏液10 mL/kg），并监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS）。所有患者均采用静吸复合全麻。麻醉诱导前10 min D组患者静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药，批号170612BP，国药准字H20090248）0.6 μg/kg（10 min 注完），输注时间30 min；C组与D 组用同样方式输注等剂量0.9%氯化钠溶液。输注完毕后依次给予咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg行快速静脉诱导，气管插管后机械控制通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～40 mmHg。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、麻醉时间、拔管时间、出血量。于给药后2 h取肘静脉血4 mL，采用凝固法测定凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）及检测术后2 h、术后24 h血皮质醇（Cor）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据处理，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项麻醉指标比较

两组患者的手术时间、麻醉时间、气管拔管时间及手术出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者血Cor水平比较

D组术后2 h、术后24 h的血Cor水平明显低于C组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者凝血功能指标PT、APTT、TT、FIB比较

D组的PT、APTT、TT显著长于C组，FIB含量显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。見表3。

3讨论

右美托咪定是一种新型的、高选择性、高特异性的α2受体激动剂，具有降低交感神经张力及抑制去甲肾上腺素释放等作用[6]。已有研究报道显示，右美托咪定可减少手术期间各种有害刺激如插管期、苏醒期及拔管时引起的应激反应等[7]。随着冠心病的发病率呈不断上升的趋势，拟实施手术的冠心病患者也日益增多，而对于冠心病行腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉要求更高。

研究发现，麻醉、手术创伤、术后疼痛及患者紧张恐惧等情绪改变易引起应激反应，引起机体内儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等激素浓度升高[8]。另一方面，研究发现，腹腔镜手术由于人工气腹的建立对患者的凝血功能及应激系统均产生一定的影响，可激活肾上腺髓质，去甲肾上腺素释放增加，兴奋交感神经，同时激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使糖皮质激素分泌增多，引发心率加快、血糖及血压升高等一系列反应[9-11]。且手术的应激反应可导致血液处于高凝状态，因此，如何通过药理和麻醉干预手段改善患者的高凝状态、减轻手术应激反应的发生一直是麻醉医师关注的问题。现已证实，右美托咪定具有抑制交感神经活性、削弱应激反应、减少应激激素的分泌、减轻血液高凝状态等作用[12，13]。本研究组间结果比较显示，D组术后2 h、术后24 h的血Cor水平明显低于对照组（P<0.05），说明右美托咪定抑制交感肾上腺系统活性，使机体应激反应降低，减少儿茶酚胺、皮质醇Cor等激素的分泌，对提高患者手术围拔管期的安全性是非常有利的，右美托咪定可有效减少患者因手术导致的应激反应[14]。

腹腔镜手术对凝血功能的影响是目前临床关注的另一个热点问题。研究表明，在手术创伤及麻醉等多种因素作用下，凝血酶片段、纤维蛋白肽及凝血酶-抗凝血酶复合物等血栓激活产物将增高，促进机体高凝状态形成，可能导致深静脉血栓形成，给手术带来不利影响[15，16]。PT激活物是组织凝血活酶，作为外源性凝血途径，在血栓性疾病、高凝状态时缩短。APTT激活物则作为内源性凝血途径，在血栓性病变、高凝状态时缩短。TT则在血浆纤维蛋白降解产物（FDP）水平增高时延长。Fg 作为纤维蛋白前体，已被当作急性期反应物，应激状态时释放。廖常莉等[17]研究证实右美托咪定相比于其他麻醉药物对临床术中凝血机能均有更有利的影响。本组研究显示，治疗后，D组的PT、APTT、TT显著长于C组，FIB含量显著低于C组，说明右美托咪定能明显改善冠心病腹腔镜胆囊切除术患者的高凝状态，但其具体机制仍需进一步深入研究。近期有国内外学者报道[18-20]，Dex 增加手术的术中失血量。但本研究中未提示D组增加冠心病腹腔镜胆囊切除手术的出血量。右美托咪定有镇静、催眠作用，本研究中也未见D组清醒时间和气管拔管时间明显延长。未发生严重的低血压、心动过缓及输注后高血压，可能与输注速度缓慢（30 min）有关[21]。

综上所述，右美托咪定能改善冠心病腹腔镜胆囊切除术患者的高凝状态，并明显抑制气管拔管期引起的应激反应，不延迟术后苏醒，不增加手术出血量，适用于冠心病患者围术期。

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