弓齿记忆接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位

郑医红 张洪跃 周潘宇 姜里强 吴江红 袁野 许硕贵

[摘要] 目的 總结弓齿记忆接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位的技巧及临床疗效。方法 回顾性分析自2012年2月—2016年8月在上海长海医院接受弓齿记忆接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位的病例24例，根据肩锁关节脱位的Rockwood分型，III型11例，IV型8例，V型4例，VI型1例。于治疗后第4周、8周、12周复查锁骨正位X线片，术后并发症，并通过术后Constant-Murley肩关节功能评分体系4个方面：疼痛、日常生活、肩关节活动度以及肌力与术前比较评价疗效。 结果24例患者均获得满意复位与固定，恢复正常生活时间为（4.2±1.3）个月，Constant-Murley肩关节功能评分术前平均（54.8±5.2）分，术后末次随访平均（85.3±4.4）分；Constant-Murley肩关节功能评分总体疗效：优（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）0例。术后无并发症出现，肩关节X线片提示喙锁关节间距正常。结论 使用弓齿记忆合金接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位提供了一种新的治疗方法，操作简单，不需要再次手术，治疗效果好，值得进一步推广应用。

[关键词] 弓齿记忆接骨器；带线铆钉；肩锁关节脱位

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（b）-0065-04

[Abstract] Objective To summarize the skill and clinical curative effect of arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in treatment of dislocation of acromioclavicular joint. Methods 24 cases of dislocation of acromioclavicular joint patients treated with arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in Shanghai Changhai Hospital from February 2012 to August 2016 were retrospectively analyzed， and divided into the 11 cases of type III ， 8 cases of type IV， 4 cases of type V， and 1 case of type VI according to the Rockwood typing of dislocation of acromioclavicular joint， and the clavicle X-ray film and postoperative complications were reexamined in 4 weeks， 8 weeks and 12 weeks after treatment， and the curative effect was evaluated by comparing the Constant-Murley shoulder joint function score system of pains， daily of life， shoulder joint motion and muscle strength before and after surgery. Results 24 cases of patients obtained the satisfactory resetting and fixation， and the time of returning to the normal life was （4.2±1.3） months， the average Constant-Murley shoulder joint function score was （54.8±5.2）points， and the average last follow-up score after surgery was （85.3±4.4）points. The total curative effect of Constant-Murley shoulder joint function score： 4 excellent cases （90～100points）， 17 good cases （80～90points）， 3 fair cases （60～80points） and 0 bad case （<60points），and the shoulder joint X ray film reminded that the coracoclavicular joint distance was normal. Conclusion The arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in treatment of dislocation of acromioclavicular joint is new， with simple operation and good treatment effect and without second surgery， which is worth further promotion and application.

[Key words] Arch-dens shape memory connector； Rivet pins with lines； Dislocation of acromioclavicular joint

肩锁关节属于微动关节，其水平及轴线稳定性主要由肩锁韧带维持，垂直稳定性由喙锁韧带维持[1]，因此，肩锁关节脱位常常伴有肩锁韧带或喙锁韧带的损伤或断裂。Rockwood基于韧带损伤、锁骨与肩峰之间脱位方向等将肩锁关节脱位分为六型，多数学者认为IV、V、VI型需要手术治疗[2]。肩锁关节脱位手术的治疗原则是关节固定和喙锁韧带重建。近年来随着外科技术的发展，重建喙锁韧带的方法多种多样，包括螺钉、空心钉、endobutton、带线铆钉、钢缆、爱惜邦线等方法[3]。也有人采用异体或自体肌腱移植、转位等技术重建喙锁韧带，以期实现韧带自体化重建[4]。但是目前还没有一种能被大多数学者接受的应用于临床的常规术式和方法。结合临床，笔者自2012年2月—2016年8月采用弓齿记忆合金接骨器（Arched Shape-memory Connector， ASC，简称弓齿钉）联合带线铆钉的方式治疗了24例急性肩锁关节脱位的患者，为避免保守治疗出现的骨性关节炎、肩锁关节不稳等并发症，对于Rockwood III型患者，也积极的予以手术治疗。该手术方式取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取24例患者，男性16例，女性8例，男性患者明显多于女性；平均年龄（47.2±13.1）岁。左侧肩锁关节6例，右侧肩锁关节18例，与惯用右手有关。致伤机制包括车祸、自行跌倒和运动伤，均为闭合性损伤。根据肩锁关节脱位的Rockwood分型[3]，III型11例，IV型8例，V型4例，VI型1例。受伤至手术时间为1～4 d，均为急性肩锁关节脱位。患者均无合并同侧锁骨远端骨折及同侧肩部其他部位骨折。手术由副主任及以上职称医师完成。

1.2 治疗方法

臂丛神经阻滞麻醉下手术，选择弓齿钉和带线铆钉为内固定材料。手术具体步骤如下：麻醉成功后，取沙滩位，术野常规消毒铺无菌巾，头部转向健侧，肩峰沿锁骨取弧形切口，切口大小为6 cm左右，充分显露肩锁关节、肩峰、喙锁韧带等组织，清除关节内软组织和血凝块，术中发现肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂，锁骨不同程度移位，软骨盘多碎裂；于喙突基底部锥状韧带和斜方韧带附着处拧入铆钉，选择合适型号规格的弓齒钉在0～5℃冰盐水中浸泡3～4 min后展开，预设弓齿张开角度并以齿端距离标记在锁骨上缘即锁骨锥状韧带和斜方韧带附着处的上缘；两枚弓齿钉各跨越1组铆钉尾线且不完全重叠，将弓齿钉浸泡于冰盐水中待用，选用1枚φ2.0 mm克氏针于标记点垂直锁骨打孔，铆钉尾线分成2组分别跨过锁骨上述位置后，插入预先选定的合适规格弓齿钉，手法复位移位的锁骨并收紧打结2组铆钉尾线加以固定，然后喷以37～40℃温盐水使展开的弓齿臂部合紧，坚强的固定于锁骨上，系紧2组铆钉尾线并打结，完成重建了锥状韧带和斜方韧带。C臂机透视检查见关节复位满意、弓齿钉位置合适后，冲洗创口，清点器械纱布对数后，逐层缝合切口，覆盖敷料。见典型病例1。见图1、图2。

图1 患者女，63岁，车祸致左肩关节疼痛伴活动受限4 h于2014年10月28日就诊于该院。A. 术前右肩关节X线正位片示正常肩锁关节位置；B.术前患侧（左侧）肩锁关节脱位状态，肩锁关节完全脱位，喙锁间隙较正常间隙增加大于100%，属于Rockwood V型；C.术后复位患侧X线正位片，可见肩锁关节基本复位，喙锁间隙较正常相仿，复位效果满意。

1.3 术后处理及治疗效果评估

术后肩肘带悬吊患肢2周，同时嘱患者主动及被动肩关节功能锻练。每2～3 d更换手术切口辅料1次，术后2周拆线。2周后可根据自身情况功能锻炼，但避免负重及外力撞击。分别于术后第4周、8周、12周行患侧肩关节正位X线片检查，评价肩锁关节回复情况。同时以Constant-Murley肩关节功能评分体系4个方面：疼痛、日常生活、肩关节活动度以及肌肉肌力与术前比较评价疗效（术前与末次随访进行比较）。Constant-Murley肩关节功能评分总体疗效：优（90～100分），良（80～90分），可（60～80分），差（小于60分）。

1.4 统计方法

所有数据处理均采用SPSS 19.0统计学软件进行，计量资料采用（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例患者复位与固定良好，所有病例均获得随访，平均随访时间（4.2±1.3）个月（时间跨度3～6个月）。定期复查X线片显示内固定在位无松动、移位，肩锁关节对位良好。Constant-Murley肩关节功能评分术后末次随访平均（85.2±4.4）分； Constant-Murley肩关节功能总体疗效：优（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）1例。术后未出现肩峰下骨溶解、锁骨骨折及撞击综合征等并发症的发生。

3 讨论

肩锁关节是连接锁骨与肩胛骨的关节，主要由软骨盘、关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带提供其稳定性。然而，因其缺乏肌肉保护容易发生脱位，是临床上较常见的肩部损伤，中青年人多见，发病率男性明显高于女性[5]。喙锁韧带包括锥状韧带和斜方韧带，它们提供肩锁关节中锁骨的垂直稳定性，其中锥状韧带止于锁骨后内侧，主要对抗垂直负荷，斜方韧带止于锁骨前外侧，对抗肩关节的轴向负荷，故修复喙锁韧带可以很好的稳定肩锁关节[6]。有多种手术方式重建肩锁韧带，目前国内主要通过Endobutton钢板或锁骨钩钢板固定，刘志彬等[7]选取20例肩锁关节脱位的患者予以钩钢板治疗，出现肩峰下撞击征2 例、创伤性关节炎关节炎1 例、锁骨远端应力性骨折1 例、钩钢板脱钩导致再脱位1例，并发症较多。而张建洛等[8]在回顾性研究使用Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位时发现存在复位丢失等问题。该文对24例患者使用弓齿记忆合金接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位，未出现肩峰下骨溶解、锁骨骨折及撞击综合征等并发症，效果良好。

弓齿记忆接骨器（弓齿钉）为医用镍钛合金合金的的一种，有特殊记忆功能，在0～5℃时可根据需要将两臂张开，当恢复温度为人体体温时两臂内收产生回复力，该回复力对骨折产生持续的、动态的加压力，达到固定骨折，促进骨折愈合的效果，目前已广泛的应用于骨盆髋臼、腕舟骨、胫骨平台等骨折，取得良好效果[9-10]。笔者所提供的手术方式巧妙的运用弓齿钉固定于锁骨中外1/3上缘皮质作为铆线锁骨段的止点，代替锥状韧带和斜方韧带锁骨上止点，恢复了肩锁关节生物力学形态，术后随访而手术效果良好。铆钉拧入肩峰替代锥状韧带和斜方韧带的肩峰止点，铆钉线分为两组分别替代两组韧带。故此，采用弓齿钉治疗联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位，重建喙锁韧带，明显增强了肩锁关节的稳定性及功能，具有如下几个优势[11-12]：①手术操作简便、手术时间短、出血少，容易学习，成功率高，术后疗效显著，并发症少；②不同于金属内固定物，铆钉尾线具有良好的抗疲劳性和韧性，同时具有一定的延展性，性质更接近韧带，在稳固固定的同时，保证肩锁关节微动功能，从而有效避免肩部僵硬和疼痛等；③弓齿钉重建喙锁韧带止点，只需钻开锁骨的单侧皮质，减少锁骨骨折破坏，降低了锁骨骨折风险，因锁骨位置表浅，精巧的弓齿钉贴附于锁骨上很大程度减少对皮肤的刺激，减轻患者不适；④不需要二次手术取出内固定，从而降低患者经济负担，减少痛苦；⑤因铆钉尾线不被吸收，它可以持续保护瘢痕愈合的肩锁关节韧带，术后早期活动，行功能锻炼。选用目前在全世界使用相对广泛的肩关节功能评分Constant Murley评分体系[13]。分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活（2O分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成，满分为100分。它包括了疼痛和关节功能，较为全面反应患者术后恢复情况。使用Constant-Murley肩关节功能评分体系总体疗效评价结果为：优（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）0例。优良率达87.5%

综上所述，弓齿记忆接骨器联合带线铆钉治疗肩锁关节脱位具有操作简单、手术时间短，出血少，固定安全可靠、并发症少、避免二次手术取出内固定及术后肩关节功能恢复好等优点。该文为病例回顾性研究，提供病例例数少，无对照样本，故仍需扩大样本量及持续的随访病人。笔者希望此文为治疗肩锁关节脱位提供新思路、新方法。

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（收稿日期：2017-10-22）