Ph阴性MPN患者JAK2、CALR或MPL基因突变检测及临床分析

孙福金 刘南 陈伟伟

[摘要] 目的 了解Ph陰性骨髓增殖性肿瘤（MPN）患者JAK2、CALR或MPL基因突变情况及相关临床特症，加强对MPN疾病的认识。方法 回顾性分析2014年1月—2017年1月菏泽市立医院就诊的105例Ph阴性MPN患者的临床资料、实验室检查及治疗、预后情况。结果 105例 Ph阴性 MPN 患者中，中位发病年龄65岁，约半数患者无症状，大多首发以头痛、眩晕、疲乏、视力障碍、肢端麻木等神经症状、出血、血栓形成、腹痛、脾大等症状为主。39 例真性红细胞增多症（PV）患者中30例JAK2V 617F 突变（突变率77%），42 例原发性血小板增多症（ET）患者中22例JAK2V617F 突变（突变率52%），11例 CALR 突变（突变率26%），1例MPL W515L/K突变（突变率2%）。24例原发性骨髓纤维化（PMF）患者中18例携带有 JAK2 V617F 突变（突变率75%）。PV患者中，JAK2 V617F野生型血小板、白细胞数低于JAK2 V617F突变阳性者，差异有统计学意义（均P<0.05）； ET患者中JAK2 V617F 突变阳性患者血红蛋白浓度、白细胞计数、血管事件发生率、危险度分层高于CALR突变阳性患者 （P<0.05）。MPN治疗主要包括：抗血栓治疗，放血疗法，细胞减少治疗。并发症主要为骨髓造血衰竭及血栓形成、出血等。结论 JAK2 V617F、CALR、MPL突变基因检测对MPN诊断、分类及预后有直接影响。对于PV和PT，治疗主要是预防血栓、出血等并发症，减缓疾病的进展；PMF治疗目标是对生存影响的评估。

[关键词] 肿瘤性增殖；骨髓； 原发；基因；WHO

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（b）-0024-04

[Abstract] Objective To know the clinical related features of JAK2， CALR or MPL genic mutation of negative Ph patients with MPN and enhance the awareness of MPN disease. Methods The clinical data， laboratory examination and treatment and prognosis of 105 cases of Ph negative MPN patients diagnosed in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. Results Of 105 cases with Ph negative MPN patients， the median onset age was 65 years old， and about half of patients had no symptoms and the major symptoms of most patients were headache， dizziness， fatigue， vision disorder， acroanesthesia， bleeding， thrombosis， abdominal pain and splenomegaly， of 39 cases of PV patients， 30 cases were with JAK2V617F mutation （mutation rate 77%）， of 42 cases of ET patients， 22 cases were with JAK2 V617F mutation （mutation rate 52%）， 11 cases were with CALR mutation （mutation rate 26%）， 1 case was with MPL W515L/K mutation （ mutation rate 2%）， of 24 cases of PMF patients， 18 cases were with JAK2 V617F mutation （mutation rate 75%）， of PV patients， the JAK2 V617F wild type platelets and white blood cell count were lower than those of JAK2 V617F mutation positive patients， and the differences were statistically significant（P<0.05）， of ET patients， the hemoglobin concentration， leucocyte count， incidence rate of vascular events and risk stratification of JAK2 V617F mutation positive patients were higher than those of CALR mutation positive patients（P<0.05）， and the major MPN treatment included： antithrombosis therapy， bloodletting therapy and cytopenia therapy， and the major complications were bone marrow hematopoietic failure and thrombosis and hemorrhage. Conclusion The JAK2 V617F， CALR， MPL mutation gene test has a direct effect on MPN diagnosis， classification and prognosis， and the treatment of PV and PT is to prevent the complications such as thrombosis and hemorrhage， relieve the progression of diseases and the PMF treatment goal is the evaluation of survival effect.

[Key words] Neoplastic proliferation； Bone； Primary； Gene； WHO

Ph阴性的骨髓增殖性肿瘤（MPN）是指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆性增殖所致的一种肿瘤性疾病。特征为有出血、血栓或向急性白血病转化的可能，最常见的是真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF），原发性血小板增多症（ET）。该文主要对2014年1月—2017年1月于该院就诊105例Ph阴性MPN患者的诊治进行分析，加强对 MPN疾病特点的认识，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于该院血液科就诊的Ph阴性MPN的105例患者，其中PV患者39例、ET患者42例及PMF患者24例，均符合WHO 2008诊断标准，排除反应性骨髓增殖。其中男56例，女49例，中位年龄65（11～89）岁。

1.2 研究参数

包括年龄、血细胞分类计数、骨髓涂片细胞学、骨髓活检病理学等检查、JAK2 V617F、CALR或MPL基因突变检测、治疗方案及预后因素分析等。

1.3 随访

中位随访时间20个月（1～36月），失访10例（2例PV，3例ET，5例PMF）。随访内容包括治疗、血管栓塞事件发生及疾病进展、生存等情况。

1.4 危险组分层

根据患者是否有血栓事件发生史及年龄[1]：①无血栓事件发生史，年龄<60岁为低危组；②有心脑血管危险因素（糖尿病、高血压、吸烟、高酯血等），无栓塞事件发生史，年龄<60岁为中危组；③有血栓事件发生史，同时年龄>60岁，或满足其一者为高危组。ET患者按ET国际预后积分（IPSET）系统分低、中、高危组[2]。PMF患者按国际预后分期系统IPSS分低危、中危-1、中危-2、高危组[3]。

1.5 治疗

放血疗法是PV主要治疗。使用阿司匹林治疗降低PV和ET患者的血栓的发生。羟基脲、干扰素降低血细胞治疗。根据患者危险组分层，疾病类型等选用治疗方案，疗效判定依据国内统一标准[4]。ET患者，有出血症状的，给予止血治疗，暂停抗凝药物。PMF 患者以激素、羟基脲、骨化三醇、沙利度胺等药物治疗为主。

1.6 统计方法

采用SPSS 19.0统计学进行统计分析数据，多组间比较采用单因素方差分析；危险分层比较采用Kruskal-Wallis非參数检验；两两对比应用Mann-Whitney法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

PV患者大多为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等神经症状及血流缓慢、组织缺氧等症状为主。ET患者以出血及血栓形成为主要表现。PMF患者主要以乏力，左上腹痛、贫血、巨脾引起的压迫症状为主，严重贫血和出血为该症晚期表现。

2.2 基因突变特点

真性红细胞增多症（PV）患者JAK2 V617F 基因突变率77%（30/39），未检测出 JAK2 Exon12、 CALR 、MPL基因突变；原发性血小板增多症（ET）患者JAK2 V617F 基因突变率52%，（22/42），CALR 基因突变率26%（11/42），MPL W515L/K基因突变率2%（1/42）；原发性骨髓纤维化（PMF）患者 JAK2 V617F 基因突变率75%（18/24），未检测出CALR 基因突变。JAK2 V617F 、JAK2 Exon12 、CALR 、MPLW515这4种中突变不同时出现。

①不同基因突变型对患者年龄、性别、血细胞分类计数的影响：PV患者JAK2 V617F野生型血小板、白细胞数低于JAK2 V617F突变者，差异有统计学意义（P=0.048，0.048<0.05），血红蛋白浓度二者差异无统计学意义（P>0.05）；ET患者JAK2V617F突变者白细胞数高于CALR突变者（P=0.017） 。JAK2 V617F突变者血红蛋白浓度高于CALR阳性及3种突变均阴性者（P=0.035、0.027<0.05），其余组间血细胞分类计数及性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2、表3。

②基因突变型与血管事件发生间关系：PV患者JAK2 V617F野生组与JAK2 V617F突变组间差异无统计学意义（P>0.05）；ET患者CALR突变组低于JAK2 V617F突变组 （P=0.029<0.05），CALR突变组与2种突变均阴性组差异无统计学意义（P>0.05）；PMF患者组间差异无统计学意义（P>0.05）。

③基因突变型与危险组分层间关系：PV患者中，JAK2 V617F野生组低危6例，高危3例；JAK V617F突变组低危7例，中危2例，高危21例； JAK2 V617F突变者危险分层高于JAK2 V617F野生型（P=0.021<0.05）。ET患者中，JAK2 V617F突变组中低危2例，中危4例，高危15例；CALR突变组低危2例，中危6例，高危3例；2种突变均阴性组高危3例，中危2例，低危4例；JAK2 V617F突变阳性组危险分层高于CALR突变组（P=0.029<0.05）。PMF患者JK2 V617F突变组中，低危1例，中危-1患者4例，中危-2患者5例，高危8例；2种突变均阴性组高危3例，中危-2者1例，中危-1者2例；PMF患者中组间危险分层差异无统计学意义（P>0.05）。

④不同基因突变类型对生存时间的影响：所有患者均接受规范诊疗至随访结束，该组患者均存活。PV、ET和PMF患者中，基因突变类型之间预后差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 治疗

MPN患者的主要致死和致残原因是血栓发生，因此预防和治疗血栓的发生是治疗该类疾病的主要目的。主要治疗方法包括低剂量阿司匹林治疗降低PV和ET患者的血栓的发生。针对PV患者的放血疗法。羟基脲、干扰素α降低血细胞治疗。ET患者，适当应用抗凝药物治疗预防血栓事件发生，有出血症状者，停用抗凝药，止血药物治疗。羟基脲主要不良反应为胃肠道不适症状及骨髓抑制，减量或停药后可减轻和恢复。干扰素主要不良反应为发热、肌肉酸痛等症状，解热止痛类药物可缓解。PMF 患者以纠正贫血、激素、骨化三醇、沙利度胺等治疗为主，早期白细胞高者，可加用羟基脲治疗。

2.4 病情转归

105例患者随访无死亡，其中新发血管事件PV 患者脑血栓2例、ET 患者心肌梗死1例、PMF患者脾梗死1例，无转化急性白血病病例。

3 讨论

MPN是一组骨髓过度增殖引起的血细胞升高的疾病，发病高峰年龄大多在50～70岁之间，约有一半左右的患者无任何不适症状，其余患者主要临床症状包括：乏力、头痛，头晕，昏厥，不典型的胸痛，腹痛，肢体末梢的感觉异常，视觉异常、血栓栓塞及出血等症状。JAK2突变检测已成为ph阴性MPN诊断的重要手段，也是新型靶向药物治疗的靶点[5-6]。Nangalia等[7]检测到 CALR 第九外显子突变，其突变率仅次于JAK-2突变。CALR突变阳性患者JAK2及MPL均为阴性。该研究表明JAK2及MPL 基因突变阴性的ET中CALR 突变率为55%，与国外报基本一致[8-10]。该组研究CALR的突变率在ET患者为26%，与Rumi等[11]报道CALR 突变率24%相符；PV患者中，未发现CALR突变，与国外多数报道一致[7]。JAK2 V617F突变率为77%，较国外报道 的96%～97%低[5，10]。CALR突变阳性者生存时间更长，血栓事件发生率低[8]。该临床资料分析结果提示，ET患者中，CALR突变阳性组血红蛋白浓度、白细胞计数均低于JAK2 V617F突变阳性组，与国外报道一致[11]； CALR突变阳性组危险分层低于JAK2 V617F突变组。JAK2V617F突变阳性组血管事件发生率高于CALR突变阳性组，与国外报道一致[6，10]。而在PMF患者中，JAK2 V617F突变阳性组血细胞计数与JAK2 V617F阴性组差异无统计学意义，未检测到CALR基因突变，可能与病例数少有关。与国外报道不一致[8]。在PV、ET、PMF患者中，不同基因突变组间总生存时间差异无统计学意义（P>0.05），与国外报道不一致[8]，可能是由于失访率高以及随访时间不够长有关。MPN治疗主要包括抗血栓治疗，放血疗法，细胞减少治疗。新型药物（JAK2抑制剂）目前正处临床试验阶段[12]。PV和ET的治疗目标主要延缓病情进展，预防血管事件发生；PMF治疗主要为改善血细胞减少及肝脾肿大等引发的临床症状。提高生活质量。

综上所述，Ph阴性MPN患者中老年发病率高，表现为骨髓过度增殖伴有外周血细胞数量不同程度增多。JAK2 V617F、CALR、MPL基因突变的检测对MPN的诊断、分类及预后有直接影响。按WHO标准诊断分型、根据预后分层和治疗反应实施规范性治疗对提高MPN患者的整体疗效意义重大。

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（收稿日期：2017-10-08）