2例特殊结核渗出-缩窄性心包炎患者的诊治体会并文献复习

钱孟佼，彭旭光，苗蔚，王璟，李俊，王思博，王忠银，欧海波

渗出-缩窄性心包炎（effusive-constrictive pericarditis,ECP）是一种相对少见的心包疾病，心包腔积液、压力增高，合并心包增厚缩窄[1-2]；仅占心包积液的1.2%，在亚洲许多发展中国家，病因以结核多见[3-4]，目前国内文献对其报道不多，多以右心功能不全、低热、盗汗等表现为主[5-8]。我们对收治的2例特殊结核性ECP的影像学特点、病理生理学变化及治疗方式的选择进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2例病例为本院2016年1月～2017年6月确诊的结核ECP患者,均通过心包病检确诊。

1.2 方法 回顾性分析患者的性别、年龄、临床表现、诊治经过以及CT、超声脉冲多普勒血流监测等检查结果和转归情况。

2 结果

2.1 基本资料

2.1.1 病例1：患者男性，47岁，既往：否认“结核、肝炎”等传染病史，居住地有肺结核散发；以“发热、咳嗽2个月，胸痛、下肢水肿4天”入院。查体：心率86次/分，血压91/65 mmHg,无颈静脉怒张；双肺呼吸音稍粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音；右肋缘下1 cm可触及增大肝脏，双踝部凹陷性水肿。实验室检查：降钙素原3.57 ng/ml,N-端脑利钠肽前体（N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide，BNP）543.00 pg/ml；CT示：双肺弥散斑点片状高密度影，纵隔内多发大小不等淋巴结，考虑血行播散型肺结核；壁层心包广泛增厚伴大量积液（图1、图2）。超声心动图：左房轻度扩大，左室侧壁运动减弱（EF：58%），左右室内径与室壁厚度正常，室间隔运动异常、舒张早期呈“反跳”运动，心包腔内见蜂窝状无回声，最宽为30 mm,以左右室侧壁及心尖为甚；脉冲多普勒血流：左室舒张早期容积（early diastolic velocity，E）、左房充盈容积（atrial filling velocity,A）及E/A比值均升高,并可随呼吸时相变化（波动范围≥26%）（表1）。心导管检查：左右心室舒张末期压力增加、均等（15 mmHg）；波形表现为“平方根征”[9]。考虑患者为血行播散型肺结核合并结核性心包炎，遂行心包开窗引流及心包部分切除活检，术中见壁层心包明显增厚，纤维素样渗出物附着脏层心包表面，淡红色浆液被囊性分隔包裹；病检示：上皮样结节性肉芽肿性炎伴干酪样坏死；心包积液及全血细菌培养：金黄色葡萄球菌感染；积液中腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）156 U/L；术后据药敏选用万古霉素、抗结核及糖皮质激素治疗，尿激酶20万U间断冲洗心包腔。

图1 壁层心包广泛性增厚（最厚径5.98 mm，心包腔积液厚度18.36 mm）Figure 1 The thickening pericardial pericardium(the thickest diameter of the pericardium is 5.98 mm,the pericardial effusion is 18.36 mm)

图2 双肺弥散粟粒状高密度影，考虑血行播散型肺结核Figure 2 Double lung diffuse miliary high density shadow,considering hematogenous pulmonary tuberculosis

2.1.2 病例2：患者女性，52岁，既往：糖尿病史多年，年幼时曾患“肺结核”；因“咳嗽、咳痰半月伴发热、腹胀、尿少、浮肿1周”入院。外院超声示大量心包积液并肝淤血、少-中等量腹腔积液，在B超引导下行深静脉置管心包穿刺引流，但引流不通畅，负压回抽引流液呈暗血性并混有血凝块，遂转入本院。入院查体：血压90/60 mmHg，中心静脉压力（central venous pressure，CVP）25 mmHg，颈静脉怒张，心率120～130次/分，心音低钝，律齐，未及杂音及心包摩擦音，右肋缘下2～3 cm触及肝脏增大，双下肢轻度浮肿。超声心动图示：各心腔无增大，未见室壁运动障碍（EF 61%），心包腔内见条形无回声液性暗区，最宽约18 mm；脉冲多普勒血流：E值、E/A比值等反映舒张早期左室腔内充盈指标均明显升高（表1）。行胸部CT示：双肺散在结核灶，部分纤维化；心包穿刺术后，壁心包增厚并大量积液。考虑深静脉置管误穿入右心室心肌内（图3、图4），存在医源性损伤；遂急诊开胸手术取出置管、右室伤口缝扎，术中探查：大量纤维素样渗出物附着脏层心包表面，壁层心包增厚、挛缩，呈灰白色、纤维化，心包腔呈大小不等囊状分隔，积液呈淡血性（图5）；向两侧切除壁层心包至膈神经旁，清除约100 ml淡血性心包积液，心室搏动仍然受限；除心底部外，切除其余病变脏层心包，松解上下腔静脉入口处纤维环，心室搏动明显改善；CVP降至17～12 mmHg；病检示：心包组织出血变性坏死、纤维增生，胶原化透明样变伴慢性肉芽肿性炎,无急性炎性细胞及钙化；实验室检查：心包积液中ADA为113 U/L；术后予抗结核及激素治疗，控制血糖。

图3 脏层心包增厚直径为4.71 mm，壁层心包增厚直径为2.89 mm，积液厚度24.88 mmFigure 3 The thickness of the visceral pericardium is 4.71 mm,the pericardial pericardium is 2.89 mm,and the pericardial effusion is 24.88 mm

图4 右室心肌内存留的深静脉导管（白色箭头所示）Figure 4 The deep vein catheter in the right ventricular myocardium(white arrow)

图5 术中所见脏层心包增厚挛缩，深静脉导管穿入心包腔内（黑箭头所示）Figure 5 The visceral pericardium had become thickened contracture,the deep venous catheter had located in the pericardial cavity(the black arrowhead)

2.2 临床结果

2.2.1 病例1 治疗2周后结核中毒症状控制，复查超声心动图：心包积液明显减少，E值,E/A值较治疗前下降（表1）；出院继续抗结核治疗，定期随访半年：病情稳定，心包积液无增加，双肺结核病灶较前吸收，心包厚度无变化及钙化斑。

2.2.2 病例2 腹腔积液消失，复查超声心动图示：少量心包腔积液，舒张早期左室腔内充盈指标下降，且在不同的呼吸时相，指标变化不明显（表1），2周后出院。

表1 2例患者治疗前后的超声多普勒血流动力学监测变化Table 1 The changes of ultrasonic Doppler hemodynamic monitoring in 2 patients

3 讨论

在我国云南的部分边远少数民族聚居区，结核仍是威胁人民健康的主要因素，结核性心包炎（tuberculosis pericarditis,TBP）是肺外结核的一种严重表现形式，死亡率高达17%～40%[3]；我国TBP占心包疾病的21.3%～35.8%[10]，分为3种形式：心包积液（80%），缩窄性心包炎（5%），ECP（15%）[2]；80%以上的TBP为血性心包积液[3]，而一些恶性肿瘤和创伤的晚期效应也可引起心包血性积液，故对其病因的早期诊断就非常有必要。

Hancock最早描述了ECP的特点，该病少见、文献报道不多，曾认为是亚急性缩窄性心包炎的亚型[11-12]。但目前认为ECP有可能是结核性心包炎进展至心包缩窄的过渡阶段[13]，它包括了单纯心包积液型及缩窄型的临床特点：即使引流了心包积液，缩窄引起的血流动力学改变仍然存在[6-8]。所以在诊治初期，有部分患者可被误诊为单纯的心包积液。第1例患者，起病缓慢，心包填塞症状不明显，但心导管检查表现为特征性的“平方根征”，CT示双肺散在粟粒状结核病灶、心包积液及壁层心包增厚；脉冲多普勒血流监测随呼吸时相变化的限制性图形，仍考虑结核渗出-缩窄性心包炎的可能性很大。同时B超发现心包腔内蜂窝状无回声，考虑心包腔内分隔较多，故选择心包开窗引流及部分切除活检的治疗方式。

虽然，心导管检查及心包穿刺在ECP的早期诊断上有一定帮助，但就安全性来说，仍有争论[14]。临床上普遍开展了超声定位下中心静脉导管心包穿刺引流技术[15]，但其在结核性心包积液中的诊治价值及与传统心包开窗引流术的效果评价，还未见文献报道。第2例患者，在院外行心包穿刺造成医源性心肌损伤，存在心包填塞，故急诊开胸探查及心包剥脱；可以看出心包穿刺即使是超声引导，由于操作失误或经验不足，仍可带来严重、甚至是灾难性的后果；对于此类患者，壁层心包增厚、挛缩，心包腔分隔包裹积液，纤维素沉积，如果暂不考虑直接行心包剥脱术，传统心包开窗引流方式不失为一个好的选择，在术中可直接行心包部分活检，以增加其确诊的阳性率，开窗引流方式在结核性心包炎上的诊断价值确实值得我们的再思考。

有报道认为非侵袭性的影像学检查对ECP的诊断帮助不大[16],因为脏层心包增厚不能达到可察觉的程度，我们这2例患者组织病理学上的发现与Talreja所报道的病例相类似[17]，CT测量：壁层心包增厚＞5 mm，而脏层心包未见增厚（正常心包厚度≤3 mm[18]），但术中仍发现脏层心包有不同程度增厚,纤维素样渗出物附着表面，限制心室收缩；心包病检发现纤维化、肉芽肿性炎和干酪样坏死等结核慢性炎性表现；提示我们在影像学上不一定要观察到心包腔塌陷、心包融合、挛缩、钙化，才是心包缩窄的征象[3]。

甚至有报道：诊断心包缩窄，超声比心导管检查要更好[18]，可这2例患者超声上除了心包积液及室间隔运动异常外，未探及心包腔塌陷、双房增大、左心室舒张期充盈突然中止等缩窄性心包炎的征象[8]。但2例患者舒张早期的左室腔内充盈指标（E值、E/A值）及是否随呼吸时相的改变，在治疗前后均出现了变化，使得我们推测脉冲多普勒的限制图形在ECP的术前诊断上可能会有一定帮助，但我们的临床例数少，尚不能完全说明这些指标的特异性及敏感性，可也为我们在今后的工作中提供一些参考。

结核性ECP的治疗方式有药物治疗、心包穿刺或心包开窗引流、心包剥脱等。单纯药物治疗包括：抗结核药物、类固醇激素及白介素-1b受体拮抗剂（anakinra）[19]，主要针对早期血流动力学平稳的患者，部分患者治疗后缓解[20]。但心包缩窄的病理生理过程才是我们关注的重点，因为到了缩窄晚期，由于不可逆转的心肌损伤可致严重心力衰竭，这时手术反而增加患者死亡风险[7]。复习文献发现，在HIV流行地区，感染HIV的患者有90%合并心包结核[3]、且占AIDS患者直接死因的40%[13]，说明结核性心包炎与机体免疫功能之间的微妙关系；我们的第1例患者出现了罕见的金黄色葡萄球菌性败血症并结核渗出-缩窄性心包炎，推测与机体免疫功能紊乱也有关联；因此，早期诊断及早期心包剥脱手术是这类患者良好预后的关键[7-8,21]，且早期手术难度要小的多。故提高广大临床医师对这类少见疾病的理论水平认识及如何精准、快速地早期诊断，是我们今后的研究方向及工作重点。

[1] Sagrista-Sauleda J,Angel J,Sanchez A,et al.Effusive-constrictive pericarditis[J]. N Engl J Med,2004,350(5):469-475.

[2] Mayosi BM,Wiysonge CS,Ntsekhe M,et al.Clinical characteristics and initial management of patients with tuberculous pericarditis in the HIV era:the Investigation of the Management of Pericarditis in Africa(IMPIAfrica)registry[J].BMCInfectDis,2006,6:2.

[3] Syed FF,Mayosi BM.A modern approach to tuberculous pericarditis[J].Prog Cardiovasc Dis,2007,50(3):218-236.

[4] Ntsekhe M,Shey Wiysonge C,Commerford PJ,et al.The prevalence and outcome of effusive constrictive pericarditis:a systematic review of the literature[J].Cardiovasc J Afr,2012,23(5):281-285.

[5] Sparano DM,Kohli P,Gulati M.A 63-year-old woman with a pericardial effusion,bilateral pleural effusions,and ascites:is the whole greater than the sum of its parts?[J].Echocardiography,2010,27(4):454-459.

[6] Okamoto N,Shiraishi H,Konishi H,et al.Effusive--constrictive epicarditis that developed more than 5 years after ventricular septal defect closure:two cases relieved by epicardiectomy[J].Pediatr Cardiol,2005,26(6):872-876.

[7] Suita C,Shiraishi I,Tanaka T,et al.Severe heart failure due to subacute effusive-constrictive pericarditis in a child[J].Pediatr Cardiol,2005,26(1):101-103.

[8] Zagol B,Minderman D,Munir A,et al.Effusive constrictive pericarditis:2D,3D echocardiography and MRI imaging[J].Echocardiography,2007,24(10):1110-1114.

[9] 尹春琳,徐东,魏嘉平,等.缩窄性心包炎2例报告[J].中国实用内科杂志,2011,31(11):878-880.

[10]曹仕鹏,傅满姣.40例结核性心包炎临床分析[J].临床肺科杂志,2015,20(4):586-588.

[11]Chen MY,Chen YS,Chen SJ,et al.A girl with right heart failure related to effusive-constrictive pericarditis[J].Pediatr Cardiol,2011,32(5):681-684.

[12]Ntsekhe M,Matthews K,Syed FF,et al.Prevalence,hemodynamics,and cytokine profile of effusive-constrictive pericarditis in patients with tuberculous pericardial effusion[J]. PLoS One, 2013,8(10):e77532.

[13]Ntsekhe M,Shey Wiysonge C,Commerford PJ,et al.The prevalence and outcome of effusive constrictive pericarditis:a systematic review of the literature[J].Cardiovasc J Afr,2012,23(5):281-285.

[14]Boltwood CM Jr.Effusive-constrictive pericarditis[J].N Engl J Med,2004,350(22):2310-2312.

[15]王敏.中心静脉导管在心包积液穿刺和引流中的应用[J].中华全科医学,2012,10(4):525-526.

[16]Hancock EW.A clearer view of effusive-constrictive pericarditis[J].N Engl J Med,2004,350(5):435-437.

[17]Shah AD,Molloy DL,Blair JE.Hemodynamic Findings of Effusive-Constrictive Pericarditis[J].JACC Cardiovasc Interv,2016,9(17):e167-168.

[18]van der Bijl P,Herbst P,Doubell AF.Redefining Effusive-Constrictive Pericarditis with Echocardiography[J].J Cardiovasc Ultrasound,2016,24(4):317-323.

[19]D'Elia E,Brucato A,Pedrotti P,et al.Successful treatment of subacute constrictive pericarditis with interleukin-1beta receptor antagonist(anakinra)[J].Clin Exp Rheumatol,2015,33(2):294-295.

[20]Sagrista-Sauleda J,Angel J,Sanchez A,et al.Effusive-constrictive pericarditis[J]. N Engl J Med,2004,350(5):469-475.

[21]Man MA,NiTu MF,Strambu L,et al.Tuberculous constrictive pericarditis complicated with tuberculous mediastinitis-casereport[J].RomJMorpholEmbryol,2016,57(1):237-242.