根本原因分析法在预防门诊患者晕厥管理中的运用

陈彦秋，何 阳，李政亮，彭建华

(重庆市妇幼保健院:1.妇科门诊；2.手术麻醉科；3.护理部 401147)

根本原因分析(root cause analysis,RCA)是现代质量管理模式的一种基于团体的、系统的、回顾性的对不良事件进行分析，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习和分享经验，可以做到改善流程，事前预防[1]。该方法重在分析系统和过程中的缺失，而非个人执行上的过错，是护理质量持续改进的一种常用方法[2]。晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness,T-LOS),特点为发生迅速、短暂、自限性、并能够完全恢复(短时内自发完全恢复意识)[3]；常有面色苍白、恶心呕吐、头晕眼花、出冷汗、脉弱、血压低等表现，存在于年轻人和老年人两个年龄高峰[4]。由于门诊人流量大、人员复杂、事务繁多、服务项目多等特点[5]，患者容易出现晕厥现象，是本院门诊发生频率较高的不良事件。将根本原因分析法应用于门诊患者晕厥，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 将2014年3月至2015年2月发生在门诊的23例关于患者晕倒的不良事件作为分析对象。纳入标准为：(1)年龄大于18岁；(2)在本院门诊就诊患者；(3)患者知情同意，自愿参加。排除标准：(1)无重大躯体疾病；(2)无精神疾病史。分析原因后，进行干预，与2015年3月至2016年2月门诊晕厥发生率进行比较。

1.2方法

1.2.1第一阶段——组建RCA小组 成立RCA小组，成员共6名，包括妇科门诊护士长(副主任护师)1名、护理组长(主管护师)2名、当值巡回护士(护师2名、护士1名)3名，其中护士长担任组长，各成员均接受RCA的知识培训，且均通过自制问卷考核。

1.2.2第二阶段——查找近端原因 (1)收集相关资料。采用事件回顾的方式，资料包括当班巡诊护士介绍事件经过、与患者进行深度访谈、主治医生病情介绍、医嘱(检查项目)、现场环境、发生时间、事件记录等。(2)RCA小组组长召集所有成员参加事件的讨论会议，采用头脑风暴法分析事件发生的所有可能，在讨论的过程中每个成员只发表意见，不评论、不反驳他人的想法、观点，会议结束后，总结、归纳讨论内容。(3)再次收集资料：将讨论内容再次整理补充以佐证近端原因。从资料中列出具备客观、稳定、可靠的指标。(4)按照“人、机、料、环、法”五方面，将患者发生晕厥的所有可能以“鱼骨图”的方式分类呈现。见图1。(5)针对近端原因及时介入，将事件的不良影响降低到最小。

图1 患者发生晕厥的所有可能“鱼骨图”

1.2.3第三阶段——确定根本原因 通过分析讨论，确定患者发生晕倒的根本原因如下：(1)门诊人流量大，尤其是在就诊高峰时段，患者等候时间长，候诊环境嘈杂，空气流动性差、闷热，加上患者对就诊环境陌生，这些都容易诱发患者晕厥。(2)巡诊护士人力资源不足，无法满足过多的就诊患者；巡诊护士责任心不够。(3)门诊术后患者，尤其是人工流产术后患者留察时间不够，离科前评估不足；自身安全防范意识较差，部分患者因检查要求须空腹等待检查。(4)医生对患者的风险评估和健康宣教不足。门诊医生在询问病史时，对患者有无并发症重视度不足，如低血糖、糖尿病、心脏病、高血压等并发症；同时对于无需空腹抽血的患者，未给予无需空腹的强调与宣教，患者易常规将空腹与抽血联系在一起。(5)缺乏对门诊患者晕厥的风险评估与监督管理。(6)信息系统不完善，自助取号机为新引进的设备，一定程度上解决了患者“挂号难，挂号等”的问题，但在开展和使用的过程中仍然存在很多具体问题，如号源设置培训不足、自助取号机培训不足、患者(尤其是老年患者)依赖人工取号等方面，导致新引进的自助取号设备没有真正起到有效分流门诊患者的作用。

1.2.4制订改善计划与目标 针对发生患者晕倒的根本原因，制订相应的计划与措施。(1)周一到周五的高峰时段(09：00-12：00)增设1名巡诊护士，细化巡诊区域，分工明确，落实首问负责制，加强巡诊护士的责任心，通过有效分流降低患者等候时间。(2)提供门诊“一站式”服务，承担导诊、咨询、预约、便民四大特色服务。其中便民服务包括为患者提供饮用水、糖、风油精等，预防患者因中暑或低血糖发生的晕厥。“一站式”服务的开展，充分体现了医疗服务流程的人性化、门诊管理信息化的内涵[6]。同时“一站式”服务能减少患者不必要的等候时间，提高患者的有效就诊率，减少孕产妇及家属在拥挤、病种多样的门诊来回奔波，保障了诊疗过程的安全[7]。(3)加强对患者的风险管理和健康宣教。风险管理可提高护理质量，减少护理风险的发生[8]。结合本院门诊患者特点，针对孕产妇、低血糖、癫痫、高血压、门诊术后等患者，建立“晕厥风险评估表”，要求护士认真评估患者情况并据实填写表格。对已明确为心源性晕厥的患者应积极诊断治疗，反射性晕厥的患者大都预后良好，一般无需药物治疗[9]。(4)延长门诊人工流产术后患者留院观察的时间，医生通过“晕厥风险评估表” 对人工流产术后患者进行评估，确保患者能在家属的陪同下安全离院后，在护士的正确指导下方可离院。(5)收集门诊医务人员及辅助科室在使用信息系统的过程中存在的实际问题，整理归纳，与本院信息科沟通协调，让信息系统逐步趋于“更好用，更实用”；加强自助取号机培训，要求巡诊与导诊护士熟练掌握自助取号机的功能及使用；提高工作效率，减轻患者就诊负担，有效分流，改善就医环境。

1.3统计学处理 数据资料用SPSS 23.0进行统计处理。计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1研究对象基本资料 分析对象均为女性，年龄21～41岁，平均(27.70±5.26)岁。诊断：早孕12例(52.17%)，人工流产术后6例(26.09%)，异位妊娠2例(8.70%)，子宫异常出血1例(4.35%)，月经不调1例(4.35%)，宫颈炎1例(4.35%)。文化程度：研究生毕业2例(8.70%)，本科毕业8例(34.78%)，大专毕业10例(43.48%)，高中及初中毕业3例(13.04%)。发生晕厥地点：大厅及过道13例(56.52%)，检验科6例(26.09%)，厕所4例(17.39%)。9：00-12：00发生13例(56.52%)，14：00-17：00发生10例(43.48%)。

2.2与实施后进行比较 将2014年3月至2015年2月(实施前)的门诊患者晕厥发生率与2015年3月至2016年2月(实施后)患者晕厥发生率进行对比，晕厥发生率0.03‰，明显低于实施前0.09‰，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 实施根本原因分析前后门诊患者晕厥发生率比较

3 讨 论

RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制订问题预防措施。在组织管理领域内，RCA能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA作为一种科学的质量管理工具用于医院门诊管理中，可以客观、全面地反映出问题的根源和实质。晕厥是一种常见的临床综合征，因短暂的全脑血流量突然减少，一时性大脑供血或供氧不足，以致网状结构功能受抑制而引起意识丧失，历时数秒至数分钟，发作时不能保持姿势张力，故不能站立而晕倒。引起晕厥的原因复杂，发作迅速，且在早孕患者中有较高发生率，所以积极找出晕厥发生的根本原因，采取积极的预防措施降低晕厥的发生率具有重要的临床意义。

3.1RCA可降低门诊患者晕厥的发生率。在RCA分析过程中，需要团队人员摒除主观臆断，讲求客观，抱着开放的观点进行分析，通过对患者发生晕厥的各个环节进行近端原因分析，最终确定此类不良事件发生的根本原因(可控与不可控)[10]。针对可控的根本原因制订整改措施，从而有效减少门诊患者发生晕厥的类似不良事件再次发生。从表1可以看出，实施RCA后门诊患者晕厥发生率由0.09‰降低到0.03‰，效果显著。

3.2RCA有利于提高护理安全管理质量，强化医疗团队合作关系。护理安全是患者的基本需要和保障，同时也是衡量医院管理水平的重要标志[11]。在患者安全备受重视的医疗体系下，RCA能确保患者安全，有助于聚焦整个事件，进行全面性评估与改善，而非一味将问题归咎于个人，无形中强化了医疗团队间的合作关系[12]。在临床工作中，患者的安全受医院环境、医务人员综合素质、患者自身潜在并发症、就诊流程等多方面因素影响。针对RCA在不良事件中找出的根本原因，管理人员通过整改工作流程，细化管理，加强培训，提高医务人员综合素质等环节，从而保障患者安全。

3.3建议加强门诊信息化管理。随着社会的发展，患者对医院的期望值越来越高，在要求医院提高服务质量的同时，也要求医院提高服务效率，尽可能地缩短患者就诊等候时间。医院为了让患者有更好的就诊环境，也为了适应现代化医院建设的需要，正全面实施门诊一站式服务、一医一患就诊模式、电子叫号信息系统等门诊信息化管理。人流量大、患者对就诊流程陌生是众多医院最大的特点，现代化的信息化服务可有效简化繁琐的就诊流程，最大限度地减少排队、等候时间，全网上预约挂号的开展解决了患者“挂号等、挂号难”的问题。在倡导医疗信息化建设的同时，对门诊护理人员进行必要的信息系统的培训可提高信息化就诊流程的宣传。

综上所述，通过增设巡诊护士，细化巡诊区域；提供门诊“一站式”服务；加强对患者的风险管理和健康宣教；延长门诊人工流产术后患者留院观察的时间；收集门诊医务人员及辅助科室在使用信息系统的过程中存在的实际问题，整理归纳，与本院信息科沟通协调；加强自助取号机培训，要求巡诊与导诊护士熟练掌握自助取号机的功能及使用等一系列举措，本院门诊患者晕厥的发生率显著减低，同时也提高了医院门诊管理水平。在以后的工作中，应把RCA更好地运用于医学研究，为全面提高医院服务质量和综合水平提供可靠依据。

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