胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗重型肝炎的疗效及安全性评估*

熊墨龙，熊云逢，欧阳兵，谢能文，张晓青，吴慧玲

(江西省南昌市第九医院肝一科 330002)

重型肝炎肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，病死率极高[1]。重型肝炎肝衰竭胆红素显著升高，肝衰竭时循环中集聚了大量内源性的有毒代谢产物和炎症介质，可导致多器官功能障碍[2]。人工肝支持系统是治疗重型肝炎的重要手段之一，能有效清除体内毒物[3-4]。目前临床多使用组合型人工肝模式治疗重型肝炎，取得了更好的疗效[5]。胆红素吸附联合低容量血浆置换是本院近年来开展应用于临床的新型组合型人工肝支持系统。本研究对45例重型肝炎患者进行了61例次的胆红素吸附治疗，严格对比治疗前后，各项血液生化指标及临床症状的变化，对其疗效及安全性进行评估。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2015年1月1日至2016年12月31日江西省南昌市第九医院住院的重型肝炎患者45例，其中男39例，女6例，年龄23～61岁，平均(40.4±16.5)岁；慢性重型肝炎35例，亚急性重型肝炎10例。所有患者均签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审核并通过。

1.2方法

1.2.1诊断标准 重症肝炎诊断标准参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组修订的《肝衰竭诊治指南》2012年版[1]。

1.2.2设备与材料 日本国山阳电子工业株式会社血液净化装置(KM-9000)；日本国川澄化学工业株式会社 Evaflux 膜型血浆成分分离器(5A20)；广东省佛山市博新生物科技有限公司一次性使用胆红素吸附柱(DX-350)；日本国日立全自动生化分析仪(7600型)；法国STAGO Compact 全自动血凝仪(DIAGNOSTICA型)；日本Sysmex全自动血细胞分析仪(XT-4000I型)。

1.2.3治疗方法 患者入院后给予还原型谷胱甘肽、前列地尔、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等进行常规综合内科治疗。在内科治疗基础上使用KM-9000血液净化仪及Evaflux 5A20膜型血浆成分分离器分离血浆，一次性使用DX-350胆红素吸附柱进行胆红素吸附治疗；吸附治疗结束后继续使用同一套膜型血浆成分分离器进行血浆置换治疗，人工肝治疗的次数根据患者的病情需要确定。治疗开始前以股静脉留置三腔单针管为血液净化采血/回血途径建立体外循环，血流速度 80～120 mL/min，血液分浆率为血流速的25%～30%，每次治疗吸附血浆总量3 600 mL，治疗时间2.5～3.0 h。血浆置换治疗时血液流速、分浆率同前，血浆用量为1 200 mL，治疗时间1 h。

患者人工肝治疗前后使用7600型全自动生化分析仪检测肝功能、肾功能、电解质；XT-4000I型全自动血细胞分析仪检测白细胞、血红蛋白、血小板，DIAGNOSTICA型全自动血凝分析仪检测凝血功能。

1.2.4观察项目 (1)临床症状,治疗前后患者精神、乏力、食欲、腹胀等症状变化。(2)患者治疗前后生化、凝血功能、血常规指标的变化。包括肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、胆碱酯酶(CHE)、清蛋白(ALB)]，凝血功能[凝血酶原活动度(PTA)、国际标准比例(INR)]，血常规[白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)]，电解质[钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)、钙离子(Ca2+)]，肾功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]指标。(3)治疗相关不良反应。(4)治疗转归。

2 结 果

2.1临床症状 治疗结束后 52 例次(85.2%)患者精神、食欲、乏力、腹胀症状有不同程度改善。

2.2患者治疗前后生化、凝血功能、血常规指标的比较

2.2.1胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗后，ALT、AST、TBIL均下降(P<0.01)；CHE升高(P<0.01)；ALB下降(P<0.01)，见表1。

表1 治疗前后肝功能指标的变化比较

单样本 Kolmogorov-Smirnov 检验表明ALT、AST为非正态分布

2.2.2胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗后，PTA上升(P<0.05)；INR下降(P<0.01)，见表2。

表2 治疗前后凝血功能指标的变化比较

2.2.3胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗前患者的K+、Na+、Cl-、Ca2+、Cr、BUN均在正常范围内，治疗后患者的K+、Na+、Cl-、Ca2+、Cr、BUN无明显改变(P>0.05)，见表3。

表3 治疗前后电解质肾功能指标的变化比较

单样本Kolmogorov-Smirnov 检验表明Cr为非正态分布

2.2.4胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗前后，WBC、HGB、PLT下降(P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后血常规指标的变化比较

2.3治疗相关不良反应 患者发生不良反应19例次(31.1%)，其中血压下降4例次(6.5%)，恶心呕吐3例次(4.9%)，皮肤瘙痒6例次(9.8%)，穿刺处渗血2例次(3.3%)，面部口唇麻木4 例次(6.5%)。经一般对症处理后，上述不良反应均恢复正常，对人工肝治疗没有影响。

2.4治疗转归 45例患者在内科综合治疗基础上，均行胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗，36例好转出院；9例患者自动出院，其中2例因经费困难的原因，7例患者病情加重放弃治疗自动出院。

3 讨 论

重型肝炎肝衰竭患者大量肝细胞坏死，影响了肝脏的解毒功能，大量的毒性物质聚集在循环中，对体内的重要器官包括肝脏有明显的损害，人工肝支持系统是近年来开展的能有效清除体内毒性物质的有效治疗方法。人工肝支持系统是暂时替代肝脏功能的体外支持系统，通过体外的机械和理化装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件[6]。目前人工肝支持系统发展趋势是个体化组合型人工肝[5,7-10]。本研究胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗模式是一种新开展的组合型模式。胆红素吸附联合低容量血浆置换模式充分发挥了这两种不同人工肝的优势，显著提高胆红素下降的幅度，而且不增加一次性耗材，不增加医疗成本，充分发挥了两种治疗模式的各自治疗作用，相互弥补了两种治疗模式单独应用时的不足，减少了血浆用量，缓解了血浆供应短缺的困难。

本研究结果显示，重型肝炎患者予以胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗后，ALT、AST、TBIL均显著下降，特别是TBIL下降明显，治疗结束时总胆红素平均下降达到51.73%，CHE显著升高，ALB有所下降，但是比单纯的胆红素吸附下降幅度小，血浆置换一定程度上弥补了胆红素吸附治疗过程中造成的清蛋白丢失。文献报道胆红素吸附治疗可以使患者总胆红素降低约25%[11]。邢汉前等[12]研究中，联合治疗模式降低总胆红素和胆汁酸的效果明显，治疗结束时总胆红素平均下降52.7%。

本研究结果显示，PTA明显上升，INR显著下降，结果表明该组合模式显著改善凝血功能。文献报道汪清海等[13]研究胆红素吸附治疗对患者的凝血功能有短期不利影响。对于凝血功能较差的患者，血浆胆红素吸附宜与血浆置换联合运用，以减少单纯胆红素吸附治疗对患者的凝血功能的不利影响[14]；本研究结果与该文献相同，胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗可以改善患者凝血功能。

本研究结果显示，胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗会引起WBC、HGB、PLT下降，可能与膜型血浆分离器及其吸附柱的材质有关，以及治疗操作过程中血液在体外循环对血细胞的机械损失有关。笔者早期研究表明，各种不同孔径分离器血浆置换后会使血细胞下降[15]。胆红素吸附联合低容量血浆置换治疗方法安全，疗效较好，拓宽了胆红素吸附的适用范围，特别适用于肝衰竭合并高胆红素血症患者，提供了一种新的人工肝支持治疗组合模式；但是在清除患者体内水溶性毒素及调整患者电解质及酸碱平衡存在不足。

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