复方利多卡因乳膏在心脏手术留置导尿中应用的效果评价*

张 睿，王喆妍，张晓坤，骆 璇

(南京大学医学院附属鼓楼医院：1.麻醉科；2.心胸外科，南京 210008)

心脏手术患者需要在术后一段时间内进行评价容量负荷及心脏功能，精确的出入量监测是其中重要的评价指标，留置导尿则是其中重要的评价手段之一。但导尿过程常常由于尿道损伤、导尿管刺激等原因引起患者导尿后尿路出血、导管相关膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)等并发症。有研究表明，导尿管所致的膀胱刺激则是术后躁动的危险因素之一，常引起心率增快、血压升高等不良反应，从而威胁心脏手术患者围术期的生命安全[1]。此外，尿路感染是围术期最常见的并发症之一，严重影响心脏手术患者的转归。而留置导尿则是尿路感染最常见的原因之一，约占所有院内感染的40%[2]。既往有研究表明，利多卡因胶浆可以明显减少留置导尿患者导管相关膀胱刺激征及尿路感染发生率[3]。本试验将利多卡因及丙胺卡因的复方制剂应用于心脏手术患者留置导尿过程中，观察其减轻导尿管对患者尿道黏膜的刺激及抗菌作用的效果，为其在临床应用中提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择及分组 选择病例为本院2016年11月至2017年1月的198例行择期心脏手术留置导尿患者，包括瓣膜置换及成形术、冠状动脉旁路移植术、先心病矫治术及大血管置换术，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级，其中男89例，女109例，年龄18～83岁。本试验方案获得本院伦理委员会批准并由患者签署知情同意书。排除标准：术前已留置导尿者，术前已存在尿路感染或全身感染者；留置导尿小于7 d的患者，既往存在泌尿系统疾病或精神疾病病史者。按随机数字表分为利多卡因乳膏组99例(L组)，液状石蜡对照组99例(C组)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后依次监测心电图(ECG)、脉氧饱和度(SpO2)、连续动脉血压(ABP)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；诱导后经口行气管插管准确对位后用呼吸机控制呼吸。呼吸参数设置：容量控制模式，潮气量(VT)6 mL/kg，呼吸频率(F)15次/分钟，吸呼比(I∶E)1∶2，呼气末正压(PEEP) 5 cm H2O，个体化调整呼吸频率维持气道峰压(Ppeak)小于30 cm H2O，呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉诱导后两组患者采用同一型号导尿管留置导尿。麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵持续泵入。术毕静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg为术后镇痛。

1.2.2导尿方法 C组：液状石蜡充分润滑导尿管后留置导尿；L组：复方利多卡因乳膏2.5 g充分润滑导尿管后留置导尿。所有参与留置导尿的人员不参与术后数据收集及统计分析。

1.2.3评估标准

1.2.3.1导尿管疼痛评估 采用视觉模拟评分法(VAS)评估，0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛。

1.2.3.2CRBD评估[4]1分，患者无CRBD相关主诉；2分，患者在被询问时有轻微不适主诉；3分，患者主动主诉CRBD相关不适，但表示可以忍受；4分，患者主动主诉CRBD相关不适，表示无法忍受并试图自行拔除导尿管。

1.2.3.3尿路感染评估 尿常规检查中记录尿白细胞计数(个/微升)、尿细菌计数(个/微升)及尿培养结果。

1.2.4观察指标 由不参与患者分组及留置导尿操作的人员采用根据VAS评分法及CRBD评分法在拔管后即刻(T0)、拔管后2 h(T2)及拔管后4 h(T4)对患者进行导尿管痛觉评分及导尿管相关膀胱刺激评分，分别记录两组患者各时间点的VAS评分及CRBD评分；记录患者术前(T00)、术后第1天(T01)、术后第7天(T07)尿常规检查中记录尿白细胞、尿细菌计数结果；记录患者术后第7天(T07)尿培养检查结果。

2 结 果

2.1各组患者一般情况的比较 C组男43例，女56例，平均年龄(60.8±13.0)岁；L组男46例，女53例，平均年龄(58.0±13.5)岁，各组患者年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2各组患者VAS评分比较 在T0时L组患者VAS评分较C组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，在T2及T4时L组患者VAS评分与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者各时间点VAS评分比较分)

2.3两组患者CRBD评分比较 在T0时L组患者CRBD评分较C组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，在T2及T4时L组患者CRBD评分与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间点CRBD评分比较(平均秩次，分)

2.4两组患者各时间点尿常规结果比较 在T00及T01时间点L组患者尿白细胞、细菌计数与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T07时间点L组患者尿白细胞、细菌计数较C组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者各时间点尿细菌数及白细胞计数比较个/微升)

2.5两组患者尿培养检查结果 术后第7天L组患者尿培养C组阳性13例(13.13%)，L组阳性5例(5.05%)，L组阳性率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

留置导尿术是临床全身麻醉手术的重要组成部分，是麻醉和手术顺利进行的重要保证。围术期尿量监测可以评估患者重要脏器的灌注情况，从而判断患者的容量负荷。心脏手术由于患者围术期心排量低、容量负荷耐受差，术后常常需要长时间进行严密的出入量监测，以评估患者心功能恢复情况、心脏前负荷及重要脏器灌注水平。然而，长时间留置导尿可导致尿管刺激所致的交感神经兴奋、尿路感染等并发症，严重影响心脏手术患者的术后康复。

复方利多卡因乳膏主要成分为利多卡因及丙胺卡因，每克复方制剂中含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，是一种临床广泛使用的浅表麻醉剂，对于皮肤及黏膜具有很好的麻醉作用。其中利多卡因药效可维持约2 h，而丙胺卡因作用时间可达5 h以上。因此，两者制成复方制剂后具有起效快、维持时间长等特点。既往有研究表明，使用复方利多卡因乳膏作为润滑剂可以减少留置导尿带来的尿道黏膜刺激和尿路损伤，从而降低全麻苏醒时躁动的发生率[5-7]。既往在体外试验中发现，复方利多卡因乳膏对于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等尿路感染的常见致病菌具有明显的抑菌作用[8]。也有在体试验发现，复方利多卡因乳膏同样具有良好的抗菌效果，其水醇溶液与目前常用的消毒剂氯己定葡萄糖酸盐和聚维酮碘具有同样的杀菌及抑菌作用[9-11]。本研究发现，在气管导管拔除即刻L组患者VAS评分及CRBD评分均显著低于C组，但在气管导管拔除后2 h开始两组患者VAS评分及CRBD评分差异无统计学意义，这与复方利多卡因乳膏的麻醉持续时间相一致。这表明，由于复方利多卡因乳膏药物作用时间有限，在长时间手术中使用其预防气管导管拔除时CRBD及导尿管疼痛尚存在一定的局限性。本研究中还发现，在术后第7天L组患者尿白细胞及细菌计数较C组显著降低，且L组患者尿培养阳性率较C组显著降低。这表明复方利多卡因乳膏具有良好的抗菌作用，与前期研究相一致，其抗菌机制尚未清楚，可能是利多卡因等局部麻醉药与致病菌细胞表面大分子物质或者细胞膜相互作用有关，从而导致了其杀菌或抑菌作用。

综上所述，在心脏手术中使用复方利多卡因乳膏作为润滑剂留置导尿可降低患者术后1周尿路感染的发生率，并可预防留置导尿引起的苏醒时躁动，是留置导尿最适宜的方案。

[1]BRYSON E O,BRIGGS M C,PASCULLI R M,et al.Treatment-resistant postictal agitation after electroconvulsive therapy(ECT)controlled with dexmedetomidine[J].J ECT,2013,29(2):e18.

[2]雷小玲，邹瑞芳．导尿与留置导尿医院感染的防治[J]．中华医院感染学杂志，2009，19(22)：3055-3056．

[3]陈秀芳，罗国英，相松飞，等．利多卡因胶浆用于神经内科重症患者导尿的效果评价[J]．护理与康复，2013，12(9)：871-873．

[4]陈罡．麻醉苏醒期男性患者留置尿管致膀胱刺激征的观察[J]．中华现代护理杂志，2008，14(32)：3385-3386．

[5]孙玉娥，郝静，张娟，等．复方利多卡因乳膏联合术前心理干预对导尿管引发的老年男性患者全麻苏醒期躁动的影响[J]．实用老年医学，2015，8(29)：649-652．

[6]ARNAU B,JOVELL E,REDON S,et al.Lidocaine-prilocaine(EMLA®)cream as analgesia in hysteroscopy practice:a prospective,randomized,non-blinded,controlled study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(8):978-981.

[7]AL QAHTANI R,ABU-SALEM L Y,PAL K.Effect of lidocaine-prilocaine eutectic mixture of local anaesthetic cream compared with oral sucrose or both in alleviating pain in neonatal circumcision procedure[J].Afr J Paediatr Surg,2014,11(1):56-61.

[8]KERENYI M,BATAI R,JUHASZ V,et al.Lidocaine/prilocaine cream(EMLA)has an antibacterial effect in vitro[J].J Hosp Infect,2004,56(1):75-76.

[9]BATAI I,BOGAR L,JUHASZ V,et al.A comparison of the antimicrobial property of lidocaine/prilocaine cream(EMLA)and an alcohol-based disinfectant on intact human skin flora[J].Anesth Analg,2009,108(2):666-668.

[10]BERG J O,MOSSNER B K,SKOV M N,et al.Antibacterial properties of EMLA and lidocaine in wound tissue biopsies for culturing[J].Wound Repair Regen,2006,14(5):581-585.

[11]LUNG D C,HIU-KWAN M J,HING-CHEUNG T T,et al.Surgical hand-washing[J].Ann College Surg H K,2004,8(3):71-75.