高龄卫生保健相关性肺炎的临床特点分析

杨 雪，李龙心，姚俊秀，孙海清

卫生保健相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP) 是美国胸科协会(ATS)/美国感染疾病协会(IDSA)于2005年联合提出一种独立的肺炎类型[1]。本研究通过分析HCAP、CAP两组患者在基础疾病、痰中病原菌分类、药敏试验结果及抗生素选择等方面的差异，总结HCAP特点，为临床制定更合理的诊疗策略，以期改善老年肺炎患者的预后。

1资料与方法

1.1研究对象 选择2015年1月-2016年12月在我科住院治疗、临床资料完备的158例诊断肺炎的病例为研究对象。诊断标准：CAP:符合 2006 年中华医学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准[2]；HCAP：符合CAP诊断标准，同时至少具备以下条件之一[3-4]: ①过去90天内有住院史，住院时间≥2天；②长期接受家庭护理或静脉输液治疗；③1个月内曾接受化疗药物或免疫抑制剂治疗或伤口护理；④过去30天内接受静脉抗生素治疗；⑤过去30天内有门诊就诊及输液治疗史，或血液透析治疗史。患者均来自军队驻蓉干休所，均为男性，年龄81-94岁，平均年龄89.5岁。其中符合HCAP诊断标准者98例，符合CAP诊断标准者60例。两种平均年龄无显著性差异(P>0.05)。

1.2研究方法 (1)观察指标 采集患者基础疾病、临床表现、辅助检查、病原菌药敏结果分析、预后转归等资料。痰培养要求立即送检进行培养、分离和鉴定等。(2)标本采集 所用患者均行痰细菌培养及药敏试验；清洁口腔后深部咳出或者采用无菌采痰器收集的深部痰液标本，均采用入院72小时内获得的样本结果。合格痰标本中白细胞>25个/HP，上皮细胞<10个/HP。

2结 果

2.1HCAP组与CAP组比较，基础疾病谱相似，但罹患慢性阻塞性肺病者占比明显升高，与CAP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中91%患者罹患两种以上基础疾病。两组患者临床表现仍以咳嗽、咳痰等呼吸道症状为常见，少数患者以意识障碍为首发症状。见表1。

表1 HCAP 患者疾病分布例数及百分比〔n(%)〕

2.2比较两组痰细菌培养结果 本研究病原学统计未包括支原体及衣原体、军团菌等非典型治病菌，因其感染率低[5-6]，存在早期诊断困难，并且临床症状缺乏特异性。HCAP组患者痰培养阳性率、混合感染率、多重耐药菌检出率等均高于CAP组。痰病原菌分布以革兰阴性杆菌为主，与CAP组比较有明显差异；其中最常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。药敏试验结果显示，不发酵糖杆菌科的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药情况较重，对亚胺培南及左氧氟沙星敏感性较高；肠杆菌科细菌对亚胺培南的敏感性较高。见表2。

表2 痰病原菌分布情况例数及百分比比较〔n(%)〕

2.3抗生素治疗方案选择HCAP组平均住院日为20.8±6.9天，CAP组平均住院日为14.0±3.8天。全部患者入院时均采取经验治疗，待病原学诊断结果及药物敏感试验结果回报后，根据结果选用敏感抗生素治疗。HCAP组患者经验性治疗多选用三代头孢菌素或加用呼吸喹诺酮类药物；CAP组多选用二三代头孢或左氧氟沙星或莫西沙星单药治疗。若患者病情危重，则初始经验性治疗可直接给予碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南、比阿培南等。

3讨 论

自2005年提出HCAP作为一种独立的肺炎类型以来，笔者发现在老年科及干部病房符合HCAP诊断标准的肺炎患者比例逐年升高，但临床医师对HCAP认识的不足，导致本类患者初始抗生素治疗方案选择的不当，增加了该类患者的死亡率[6-7]。本研究通过对HCAP与CAP两组患者的临床特征进行分析比较，HCAP患者病情更加严重，肺部基础疾病伴发率更高，细菌耐药率高，治疗更为复杂，临床表现为平均住院时间更长，死亡率更高。因此总结HCAP的临床特点、病原学特征，及时、合理的选择抗菌药物，对降低患者的病死率具有重要的意义。

本研究结果显示，HCAP病例中90%合并有两种以上的基础疾病，最常见为慢性阻塞性肺病，其患病率明显高于CAP组，使HCAP患者增加了革兰阴性杆菌感染风险。其次为冠心病、高血压病、糖尿病等。临床表现仍以咳嗽、咳痰等呼吸道症状常见。多个研究显示，HCAP中革兰阴性杆菌感染率在24.1%-55.2%[5,7,8]。而本研究中，革兰阴性杆菌感染率为61.4%，可能与患者年龄偏大，肺部基础疾病患病率高，且来源于军队干休所，90天内接受住院治疗特别是抗生素治疗的患者人数多有关。也说明长期广谱抗生素的治疗，是患者罹患革兰阴性杆菌感染的高危因素。

本研究发现，在抗生素使用方面，HCAP组所用抗生素更广谱更强效，并且初始即选用联合抗生素率更高。这与该组患者肺部基础疾病更重、反复住院，频繁使用抗生素治疗，导致致病菌复杂，多重耐药菌感染增多有关。对90天内住院接受抗生素治疗的患者发生的新发感染，治疗时应首先考虑阴性杆菌感染可能，危重患者初始治疗应首选抗阴性菌活性强的药物。

多重耐药菌感染也是HCAP治疗面临的难题，本研究中约20%的HCAP患者查出多重耐药菌感染。对多重耐药菌感染患者选择2种或以上抗生素连用，可更有效控制感染。国外研究[9-10]中特别强调了早期选择恰当的抗菌药物和足够充分的药物剂量对于改善HCAP患者的预后有显著意义，并建议住院的HCAP可以参照HAP的抗生素使用原则，同时建立HCAP的临床路径和抗菌药物选择方案[11]。

多个研究证据表明吸入性因素是HCAP发生的重要机制，误吸经常发生在高龄、咽反射减退、留置鼻饲管等人群，这也是干部病房及老年科常见的病人群体，作为老年科医师更应重视HCAP相关知识的更新。

综上所述，HCAP作为一种独立肺炎类型，具有合并基础疾病多，革兰染色阴性杆菌感染率高，细菌耐药率高等特点，治疗上应选用更强效抗感染治疗方案，降低本类患者的病死率。本研究采用回顾分析的方法，缺乏严格的对照，存在一定局限。但是本研究结合了临床实践，总结了高龄HCAP患者的临床特征、病原学分析及抗生素选择，加强了老年科医师对HCAP的认识，提高此类患者的治疗成功率。

[1]AMERICANTHORACICSOCIETY．InfectiousDiseasesSocietyofAmeriaca.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquiredventilator-associatedandhealthcare-associatedpneumonia[J]．AmJRespirCritCareMed，2005，171( 4) : 388 - 416.

[2]瞿介明, 曹彬. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4):241-242.

[3]陈玉玲,邵华军,张文辉,等.卫生保健相关性肺炎的临床分析[J].中国感染与化学杂志,2009;9(4):256-9.

[4]HIRAMATSUK,NIEDERMANMS.Health-Care-AssociatedPneumonia:ANewTherapeuticParadigm[J].Chest, 2005, 128(6): 3784-3787.

[5]SHINDOY,SATOS,MARUYAMAE,etal.Health-care-associatedpneumoniaamonghospitalizedpatientsinaJapanesecommunityhospital.[J].Chest, 2009, 135(3):633-640.

[6]VENDITTIM,FALCONEM,CORRAOS,etal.Outcomesofpatientshospitalizedwithcommunity-acquired,healthcare-associated,andhospital-acquiredpneumonia.[J].AnnalsofInternalMedicine, 2009, 150(1):19-26.

[7]KollefMH,ShorrA,YingPT,etal.Epidemiologyandoutcomesofhealth-care-associatedpneumonia:resultsfromalargeUSdatabaseofculture-positivepneumonia.[J].Chest, 2005, 128(6):3854-62.

[8]MICEKST,KOLLEFKE,REICHLEYRM,etal.HealthCare-AssociatedPneumoniaandCommunity-AcquiredPneumonia:aSingle-CenterExperience[J].AntimicrobialAgents&Chemotherapy, 2007, 51(10):3568.

[9]ShorrAF,ZilberbergMD,MicekST,etal.PredictionofInfectionDuetoAntibiotic-ResistantBacteriabySelectRiskFactorsforHealthCare-AssociatedPneumonia[J].ArchivesofInternalMedicine, 2008, 168(20):2205.

[10]KollefMH,MorrowLE,BaughmanRP,etal.Healthcare-associatedpneumonia(HCAP):acriticalappraisaltoimproveidentification,management,andoutcomes--proceedingsoftheHCAPSummit.[J].ClinicalInfectiousDiseases, 2008, 46(4):338-0.

[11]KALILAC,METERSKYML,KLOMPASM,etal.ManagementofAdultsWithHospital-acquiredandVentilator-associatedPneumonia: 2016ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheAmericanThoracicSociety[J].ClinicalInfectiousDiseasesAnOfficialPublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica, 2016, 63(5):575.