高脱位髋关节发育不良全髋置换术中两种股骨近端处理方式的疗效比较

任 晔，龚大伟，尹一然，陈 歌

CroweⅣ型髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)因髋关节完全脱位，发育过程中缺少应力刺激，临床上以股骨头高脱位、假旋转中心形成、髋关节疼痛、患肢短缩、髋外展无力等为主要表现[1]， 是成人DDH中最严重的一种类型。当前全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)是该病的最终治疗方案，由于CroweⅣ型DDH患者通常存在严重股骨近端高脱位以及髋关节周围软组织严重挛缩等，如何采用恰当的方式解决股骨近端高脱位状态是该手术面对的挑战之一。有鉴于此，在THA术中我院采用非股骨短缩截骨、转子下截骨两种方式处理股骨近端高脱位，共治疗30例(33髋)CroweⅣ型DDH患者，现通过术后随访及影像学报告评估该两种方式的安全性与有效性。

1资料

1.1一般资料 2004年1月至2015年12月收治CroweⅣ型DDH伴骨关节炎患者30例(33髋)，其中，女27例，男3例。年龄17—56岁，平均39.2岁。

1.2分组标准 确诊CroweⅣ型DDH患者，术前查体见髋关节屈伸活动范围>70°，测量股骨头脱位高度<5cm，股骨近端无严重成角、弯曲畸形患者采用非短缩截骨处理。反之，则采用短缩截骨处理。非短缩截骨组(A组)15例15髋，转子下截骨组(B组)15例18髋。术前Harris评分：A组(46.2±12.8)分、B组(45.8±13.4)分；在骨盆平片通用Ranawat三角测量法[2]测量髋关节脱位高度，脱位高度：A组3.2-5.0cm，平均4.3cm、B组3.0-6.5cm，平均5.2cm。双下肢长度平均差异：A组3.9cm，B组5.3cm。

1.3假体选择 髋臼假体：美国DeputyGription臼杯，美国ZimmerTM臼杯。股骨假体：美国ZimmerWagnercone股骨柄，美国DeputyS-Rom人工髋关节假体系统。

2手术方法

2.1术前计划 常规行髋关节正侧位、骨盆正位、胸腰椎X线检查，测量肢体短缩度、股骨头脱位高度、股骨偏心距及假体大小；CT三维重建测量髋臼骨量情况以及股骨近端形态。评估患者心肺功能、髋、膝关节、脊柱活动度等整体情况。

2.2手术步骤

2.2.1全麻，健侧卧位 加用侧卧位挡板确保术中体位稳定。采用髋关节后外侧入路显露髋关节，此时患肢适当内收、屈髋，协助术区暴露。切除关节囊并清除周围瘢痕组织，患肢髋内收、内旋、屈曲可轻松使髋关节后脱位，显露股骨颈行股骨颈截骨。完整取出股骨头备用。确认真臼位置，彻底切除关节囊、盂唇及增生的骨赘，清除臼内软组织以便充分暴露髋臼。进一步探查彻底清除的瘢痕组织周围挛缩软组织，逐次松解臀大肌、前方股直肌、内收肌、髂腰肌等，因手术体位，对于股内收肌挛缩患者需提前做松解。术中注意保护臀中肌。直至牵引患肢评估松解度及周围软组织张力满意，重建旋转中心能到真臼水平。

2.2.2髋臼准备 彻底暴露髋臼，磨锉髋臼从最小的髋臼锉逐步上升，根据确定的旋转中心的按同心圆磨锉臼底，确保完整的髋臼前、后壁逐渐打磨直到满意为止，确保髋臼对臼杯的骨性覆盖面积达75%以上。术中根据髋臼位置、缺损程度等确定髋臼磨锉度以及是否需要植骨处理。取出的股骨头可用于自体骨打压植骨、结构性植骨等重建髋臼。外展约45°、前倾约15°安装髋臼假体外杯和内衬，确保假体嵌入贴合紧密牢固。

2.2.3股骨准备

2.2.3.1非短缩截骨组 经充分松解，牵引患肢评估复位度以及软组织张力满意后，双脚拉钩撬起显露股骨近端，清除多余软组织及外侧皮质，术中评估患肢延长小于4cm者，可适当保留一定股骨矩(<1cm)行股骨颈截骨，若患肢延长大于4cm者，可紧贴小转子上缘行股骨颈截骨，确定前倾角后手动开槽，以免穿透骨皮质，依次扩髓。扩髓时可在股骨近端增加一根钢缆捆绑固定可预防骨折。安装股骨柄试模，以远端牵引联合近端撬拨复位髋关节，确定假体大小及周围软组织张力适当后，撤去试模后插入假体股骨组件。见图1。

2.2.3.2转子下截骨组 股骨近端显露及扩髓方法同非截骨组，暴露转子下区域，在小转子下端下约2cm处横行截断，插入股骨柄并安装试模，然后复位髋关节。根据术前计划，结合软组织张力以及比较双下肢远端长度，调整股骨近端重叠部分的长度，此重叠长度即为截骨长度。平行于第一次截骨线在股骨远端截骨，通过持骨钳将股骨柄试模重新插入股骨远端髓腔，仔细对合截骨端；然后再次复位髋关节，确定假体大小及周围软组织张力适当后，撤去试模后插入假体股骨组件。见图2。

2.2.4采用顺复位最短方向复位髋关节，保持患肢外展屈髋屈膝位。放置负压引流。将剥离的外旋肌止点向前缝合于大转子后方，连续纵向缝合阔筋膜及臀大肌筋膜。缝合皮下，关闭切口。

3术后处理

术后平卧位，术侧肢体保持髋关节屈曲外展位，膝关节屈曲60°以上。术后开始下肢肌肉静力性收缩训练，逐渐增强伸髋、伸膝训练直至正常，注意避免引起下肢感觉及运动异常的情况[3-4]。髋臼缺损严重予以重建患者术后4-6周内扶拐行走，避免负重。

4疗效评估及统计学方法

观察手术并发症，评估术后患肢功能进行Harris评分，测量术后双下肢长度差，以及影像学评估。手术前后Harris评分的比较采用配对设计t检验统计分析，分析软件为SPSS17．0统计软件。

5结 果

5.1随访时间为1.5年至6年，中位随访时间为4年，所有患者髋部疼痛消失，活动无明显受限，无明显跛行步态，术后疗效满意，患者满意度为97.5%。

5.2术后1年行Harris评分A组(90.4±4.8)分、B组(89.4±8.1)分，两组手术前后Harris评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

5.3术后1年双下肢的长度差A组均<1cm,平均长度差异：A组7.9mm，B组10.4mm，B组中小转子下截骨长度1.5cm-3.1cm，3例患者下肢长度差异>1.5cm(1.5cm-2.1cm)。术后A组未出现神经牵拉症状，B组出现坐骨神经牵拉症状2例，保守治疗3-6个月后均完全恢复。

5.4影像学结果X线片显示各组假体位置均满意，髋臼重建患者髋臼假体完全骨性覆盖。B组2例出现股骨截骨处骨折延迟愈合，但无明显临床症状，延长治疗5-7个月后愈合。无感染、假体周围骨折、假体松动病例。

图1女 21岁 右侧DDH继发骨性关节炎THA术中非短缩截骨 A术前 B术后3月

图2男 45岁 左侧DDH继发骨性关节炎 THA术中转子下短缩截骨 A术前 B术后3月

6讨 论

6.1软组组的松解CroweIV型DDH患者髋关节严重脱位，股骨头无骨性支持，关节囊增生呈“葫芦状”，周围大量纤维瘢痕组织，松解周围软组织是延长患侧肢体，重建假体旋转中心的首要步骤。术中需完全切除增生关节囊、周围瘢痕组织以及骨赘[5]，再逐次松解臀大肌、臀中肌等，术前查体髋关节屈伸活动范围若尚可(>70°)，提示关节周围软组织挛缩较轻，脱位高度低于4cm者予以近端撬拨联合远端牵引，配合的麻醉肌松效果已可以顺利复位。术中可反复测试松解度，若进一步松解股直肌、内收肌、髂腰肌等需谨慎，创伤过大不但增加术中出血量，加大手术风险，而且导致髋关节周围屈曲、内收等肌力减弱，软组织松弛，关节稳定性减弱，增加术后假体关节脱位风险[6]。在非截骨组中2例因内收肌紧张予以松解，余均未予以内收肌、髂腰肌切断，术后均不同程度的存在内收肌紧张，髋外展、后伸功能受限，经口服塞来昔布镇痛以及积极康复锻炼1-2月后症状明显好转。

6.2股骨高脱位的处理THA治疗DDH的髋臼假体安装于真臼处已成为绝大多数学者的共识[7]，此处骨质条件最好，能达到更好的骨性覆盖以及生物力学稳定[8]，更有利于重建生物力学稳定性，改善外展肌群功能、肢体短缩畸形。Dorr等[9]认为通过扩锉、植骨重建等[10]使臼杯骨性覆盖达到70%-80%即可达到良好的稳定性。而对于高脱位状态下的股骨在真臼部位的复位时截骨与否仍是手术面临的抉择之一。

在CroweⅣ型患者中，尤其是单侧DDH患者，因股骨近端脱位造成双下肢长短不一以及长期的负重不均衡，使得骨盆代偿性向脱位侧倾斜，继发腰椎侧突，这种代偿必然使双侧肢体长度差与实际肢体长度差存在差异。在李慧武等[11]报道中，通过CT三维重建等发现DDH患者的脱位侧与正常侧的双下肢长度无明显差异。因此，对脱位高度<5cm的患者不行股骨截骨，可通过术中软组织的松解达到复位的目的，尽可能保留股骨骨量。在行股骨颈截骨时，对股骨头脱位高度<4cm者因复位难度不大可用保留一定股骨距截骨，但范围不应超过1cm。脱位高度>4cm者应紧贴小转子上方行股骨颈截骨，不但可以减短患肢延长度，减小软组织松解度，也可以纠正因股骨颈前倾角过大导致股骨近端假体植入困难。

对于移位高度>5cm者，术中发现即使充分的软组织松解股骨复位仍较困难，建议行股骨转子下截骨[12]，有助于股骨复位、假体安放，减少髋关节周围软组织过度牵拉导致的神经血管损伤。但充分的软组织松解能有效的减少术中截骨长度，仍是必须的。过度截骨会造成患肢长度矫正不足，从而加重跛行、骨盆倾斜、腰椎侧突等[13]，因此截骨长度应尽可能的缩短，具体长度需视术中股骨复位难度而定。而对于某些腰椎侧弯已僵硬，侧弯已不可恢复的特殊患者，股骨截骨长度可近似于术中髋关节复位后的测量双下肢长度差。在B组中截骨长度1.5cm-3.1cm。术后肢体恢复绝对长度，大部分患者因骨盆倾斜、脊柱侧弯的代偿而感觉患肢过长，而柔韧性好的脊柱侧弯将逐步恢复来矫正双下肢长度差，术后6月-1年骨盆倾斜得到改善甚至恢复平衡，双下肢长度基本固定，步态恢复正常。

转子下截骨时常规采用小转子下2cm处截骨，虽然转子下截骨增加手术难道，手术相关风险也随之增高，但当股骨近端发育不良，成角或弯曲畸形，必须行近端截骨矫形才矫正生物力学异常以及确保假体关节活动界面的匹配[14]。据报道转子下截骨后骨不连的发生率为0%-14%，这增加了术后假体松动的风险。本组截骨病例中采用抗旋转性强的股骨柄假体，能有效提高截骨两断端间稳定性，截骨后无假体松脱、移位，术后2例出现股骨骨折延迟愈合，但骨折端稳定性良好，假体无松动，无明显临床症状，延长治疗后骨折愈合。

6.3神经受损情况 神经牵拉受损是THA术治疗DDH后常见并发症，有学者主张当肢体短缩>4cm时采用股骨短缩截骨[15]，可降低神经及血管并发症的发生率。在本组中，A组术后均未出现神经牵拉受损症状。在Kerboull等[16]报告的THA中采用股骨非短缩截骨治疗DDH，通过软组织松解延长患肢达7cm而无神经血管受损发生。而Biant等[17]认为髋部手术史、髋关节严重屈曲挛缩、股骨上段畸形等因素与神经损伤有关，而肢体延长程度与神经损伤无明显相关性。该结论更好的解释B组中2例脱位高度均>5cm患者经截骨后仍出现坐骨神经牵拉症状。部分患者在截骨术后存在肢体不等长，难以实现良好的远期生物力学重建，因此笔者看来，当股骨头脱位高度在5cm以内采用非短缩截骨是安全的、最好的选择。

对于此类病例青壮年患者较多，对治疗期望较高，采用非股骨短缩截骨处理股骨头高脱位是更好的选择，本组中非截骨组术后双下肢基本等长(长度差异均<1cm)，术后功能恢复良好，骨盆倾斜得以纠正。但后期的临床疗效两组间无明显差异，术后髋关节功能较术前明显改善。由于本文中收集病例少，随访时间较短，是本文不足之处。总之，根据患者的具体情况制定治疗方案，选择合适的手术方式，能够取得满意的手术效果，更好的改善患肢功能。

[1]吴岳嵩, 汪滋民, 王志伟, 等.CroweⅣ型髋关节发育不良的全髋关节置换术[J]. 中华骨科杂志, 2010,30(2):129-136.

[2]KILICOGLUOI,TURKERM,AKGULT,etal.CementlesstotalhiparthroplastywithmodifiedobliquefemoralshorteningosteotomyinCrowetypeIVcongenitalhipdislocation[J].JArthroplasty, 2013,28(1):117-125.

[3]YANF,CHENG,YANGL,etal.Areductiontechniqueofarthroplastywithoutsubtrochantericfemoralshorteningosteotomyforthetreatmentofdevelopmentalhighdislocationofhip:acaseseriesof28hips[J].JArthroplasty, 2014,29(12):2289-2293.

[4]BAON,MENGJ,ZHOUL,etal.LessertrochantericosteotomyintotalhiparthroplastyfortreatingCROWEtypeIVdevelopmentaldysplasiaofhip[J].IntOrthop, 2013,37(3):385-390.

[5]ESKELINENA,HELENIUSI,REMESV,etal.Cementlesstotalhiparthroplastyinpatientswithhighcongenitalhipdislocation[J].JBoneJointSurgAm, 2006,88(1):80-91.

[6]宋立明, 张铁良, 毕晓扬, 等. 严重髋关节发育不良的全髋关节置换术[J]. 中华骨科杂志, 2010,30(2):159-164.

[7]FOUSEKJ,INDRAKOVAP.Totalhiparthroplastyinpost-dysplastichiparthritis.Cantypeandpositionoftheacetabularcomponentinfluencelongevityoftheprosthesis?[J].ActaChirOrthopTraumatolCech, 2007,74(1):47-54.

[8]LINDEF,JENSENJ,PILGAARDS.Charnleyarthroplastyinosteoarthritissecondarytocongenitaldislocationorsubluxationofthehip[J].ClinOrthopRelatRes, 1988,227:164-171.

[9]DORRLD,TAWAKKOLS,MOORTHYM,etal.Medialprotrusiotechniqueforplacementofaporous-coated,hemisphericalacetabularcomponentwithoutcementinatotalhiparthroplastyinpatientswhohaveacetabulardysplasia[J].JBoneJointSurgAm, 1999,81(1):83-92.

[10]张鹏, 陈经勇, 毕梦娜, 等. 自体骨植骨在治疗髋关节发育不良CroweⅢ型和Ⅳ型髋臼缺损中的应用研究[J]. 中国骨伤, 2015，0(10):928-931.

[11]李慧武, 朱振安, 毛远青, 等. 非截骨全髋关节置换术治疗单侧CroweⅣ型髋关节发育不良[J]. 中华骨科杂志, 2014，34(12):1205-1211.

[12]DUDKIEWICZI,SALAIM,GANELA,etal.Totalhiparthroplastyinpatientsyoungerthan30yearsofagefollowingdevelopmentaldysplasiaofhip(DDH)ininfancy[J].ArchOrthopTraumaSurg, 2002,122(3):139-142.

[13]TAMEGAIH,OTANIT,FUJIIH,etal.AmodifiedS-ROMsteminprimarytotalhiparthroplastyfordevelopmentaldysplasiaofthehip[J].JArthroplasty, 2013,28(10):1741-1745.

[14]KOULOUVARISP,STAFYLASK,SCULCOT,etal.Custom-designimplantsforseveredistortedproximalanatomyofthefemurinyoungadultsfollowedfor4-8years[J].ActaOrthop, 2008,79(2):203-210.

[15]SANCHEZ-SOTELOJ,BERRYDJ,TROUSDALERT,etal.Surgicaltreatmentofdevelopmentaldysplasiaofthehipinadults:II.Arthroplastyoptions[J].JAmAcadOrthopSurg, 2002,10(5):334-344.

[16]KERBOULLM,HAMADOUCHEM,KERBOULLL.TotalhiparthroplastyforCrowetypeIVdevelopmentalhipdysplasia:along-termfollow-upstudy[J].JArthroplasty, 2001,16(8Suppl1):170-176.

[17]BIANTLC,BRUCEWJ,ASSINIJB,etal.Primarytotalhiparthroplastyinseveredevelopmentaldysplasiaofthehip.Ten-yearresultsusingacementlessmodularstem[J].JArthroplasty, 2009,24(1):27-32.