哮喘慢阻肺重叠综合征的临床特点分析

张晓茜，黄成亮，范贤明

哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)均为临床常见、多发气道阻塞性疾病，两者病因及发病机制存在明显差异，但临床表现相似，且在炎症特点、危险因素等方面均有重叠，鉴别困难[1]。且随病情进展，患者可能出现哮喘慢阻肺并存状态，称为哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS)，常表现为不完全可逆性气流受阻，伴逐渐增加可逆性阻塞性症状与体征，有吸烟史及长病程哮喘患者常发，中老年群体多见，明显增加疾病治疗难度[2]。相较单纯COPD患者，ACOS患者肺功能下降更为明显，大部分生活质量差，医疗资源消耗大，预后差[3]。基于此，为提高临床对ACOS的认识，为ACOS临床防治提供依据，现对医院收治的48例ACOS患者及60例COPD患者的临床特点及实验室指标差异性展开分析，报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料 收集2015年7月～2016年12月医院收治的48例ACOS患者(ACOS组)及60例COPD患者(COPD组)的临床资料。纳入标准：COPD患者符合中华医学会呼吸分会通过的COPD诊断标准[4]，ACOS符合慢阻肺哮喘-慢阻肺重叠综合征指南中相关诊断标准[5]；入院后均完善常规实验室指标测定；心肝肾功能基本正常；临床资料完整。排除标准：合并肺脓肿、活动性肺结核者；合并严重精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并脑血管疾病者；病例资料不完善者。

1.2方法 ①病例资料收集。回顾性分析ACOS、COPD患者临床资料，包括人口学资料、既往史、吸烟史、临床表现、症状及体征、肺部听诊及CT结果、肺功能测定结果、炎症指标水平、血气指标、临床辅助指标等资料。②肺功能及气道炎症指标检查。肺功能检查均采用德国聊格公司172400Diffusion326400型肺功能仪测定1秒用力呼吸容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。采用无锡尚沃医疗电子股份有限公司生产的Sunvou-P100型纳库伦呼出气一氧化氮(FeNO)测定仪检测FeNO水平。③实验室指标检查。入院后均留取空腹外周静脉血标本，离心后取血清，采用德国西门子BN2全自动特种蛋白分析仪测定血清总免疫球蛋白E(IgE)水平，采用免疫比浊法测定血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，采用美国贝克曼库尔特LH750型全自动血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC)、血中性粒细胞比率、血嗜酸性粒细胞水平。④血气指标检查。采用Abbott Point of Care Inc生产的300-G型手持式血清分析仪进行血气分析，记录氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱值(pH)水平。

2结 果

2.1两组一般资料比较 ACOS组性别、病程、体重与COPD组对比差异无统计学意义(P>0.05)，ACOS组年龄高于COPD组，吸烟史所占比例低于COPD组，过敏史所占比例高于COPD组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)，(±s)]

2.2两组临床症状及体征比较ACOS组首发症状为气促所占比例、肺部体征伴干湿啰音所占比例高于COPD组(P<0.05)，肺部湿罗音所占比例、肺部CT见肺气肿、肺大疱所占比例低于COPD组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床症状及体征比较[n(%)]

2.3两组肺功能指标、血气指标、气道炎症指标比较ACOS组FEV1、FEV1/FVC、PaO2、pH值低于COPD组，PaCO2、FeNO高于COPD组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组实验室指标比较ACOS组总IgE、hs-CRP、WBC计数、中性粒细胞比率、嗜酸性粒细胞水平均高于COPD组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组肺功能指标、血气指标、气道炎症指标比较(±s)

表4 两组实验室指标比较(±s)

3讨 论

支气管哮喘、COPD两者发病机制存在差异，但具备相同临床表现。目前认为，哮喘与COPD在炎症表现、临床特点、危险因素等方面均存在交叉[6]，统计研究[7,8]发现，COPD患者中约有10%～43%的患者均存在哮喘。邓玎玎等[10]表示，ACOS约占全部气道阻塞性疾病的1/4，其中老年患者群体超过50%。韩国敬等[11]研究发现，50岁以下群体ACOS患病率低于10%，而80岁以上超高龄群体ACOS患病率超过50%，认为ACOS发病率与年龄呈正相关。一般认为COPD发病与吸烟、气道高反应性、大气污染、呼吸道感染、遗传等因素有关，而哮喘病因包括过敏、呼吸道感染、家庭遗传因素等，两者存在共同的危险因素，包括环境因素、基因易感性等，均可导致气道炎症反应，引起COPD或哮喘发病。但COPD与ACOS临床表现相似，临床鉴别存在一定的困难。COPD系一组以气道、肺血管、肺实质炎症为特点的不完全可逆性气流受限疾病，患者常见肺部T淋巴细胞、中性粒细胞及巨噬细胞聚集，引起小气道炎症病变，造成肺实质破坏。哮喘则为由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等多种细胞共同参与的气道慢性炎症疾病，患者常伴气道反应性上升，表现为广泛、多变化性可逆性气流受限，且随病程进展可能出现气道重构。既往研究[12,13]发现，年龄与ACOS发病呈弱正相关，吸烟与ACOS发病呈明显正相关，但关联度较COPD低。本研究发现，ACOS患者年龄较COPD患者高，吸烟所占比例低于COPD患者，与上述结论一致，且ACOS患者大部分均有过敏史，表明ACOS患者高龄群体多见，且过敏史所占比例高，有助于与单纯COPD鉴别。而ACOS年龄较COPD偏大，分析原因可能随年龄的增加，慢性气道疾病不可逆气道阻塞发生率增加，重叠征发生风险加大。此外，随年龄的增加，其肺功能逐渐退化，且多合并基础疾病，伴全身炎症反应，肺部活动受限，加上吸烟、激素类药物等应用，均可能增加ACOS发生风险。

本研究还发现，ACOS与COPD两者在临床表现、体征及肺通气功能受损等方面均存在一定的差异，COPD患者首发症状以咳嗽、咳痰为主，肺部听诊大部分均湿罗音，肺部CT常见肺气肿，而ACOS患者首发症状为气促比例较COPD高，急性期发作诱因以肺部感染为主，肺部体征多表现为干湿啰音。COPD患者气道狭窄主要由肺弹力纤维破坏、肺弹性回缩异常引起，继而导致支气管、肺泡变形，引发肺气肿，患者肺功能受损较为明显，气道受限不完全可逆[14]。而与单纯COPD比较，ACOS患者气道呈高反应性，更易出现喘息，气道痉挛更严重，双肺干湿啰音并存更为显著。此外，本研究还发现，较COPD患者，ACOS患者机体炎症浸润更严重，外周血总IgE、嗜酸性粒细胞水平、中性粒细胞比率、WBC水平均较高，且hs-CRP炎症因子水平表达明显上调，主要与ACOS患者大部分均有哮喘史、过敏史有关，哮喘为IgE所介导的变态反应性疾病[15]，病变过程与嗜酸性粒细胞聚集、脱落有关。一般哮喘患者在急性发病期常可见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞水平显著升高，但其炎性反应以嗜酸性粒细胞浸润为主，而单纯COPD其炎性反应则主要由中性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞介导，急性期表现为中性粒细胞水平上调，而ACOS患者在哮喘与COPD相互作用、相互影响下，机体炎症浸润程度增高，伴中性粒细胞及嗜酸性粒细胞两者明显上调，可能演变为不可逆性气流受限或气流受限可逆性，气道炎症标记物水平增加，表现为与COPD相似炎症特点，伴气道重塑及炎症水平明显上调，可作为ACOS诊断依据。

综上所述，ACOS与COPD部分临床表现相似，但与COPD相比，ACOS患者年龄更高，大部分均伴过敏史，首发症状中气促所占比例增加，肺部体征以干湿啰音多见，患者肺功能受损更严重，血气指标降低，气道炎症反应程度高。

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