四川省慢性病患者基层就诊现状及影响因素研究

■　朱小凤　宋　平　陈晓芳　陈　亮

随着市场经济的发展，医疗卫生服务领域自由就医模式的实施，我国医疗资源配置及利用的“倒金字塔”问题日趋严重，导致大型医院“门庭若市”，基层医疗机构“门可罗雀”。2009年，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出要切实缓解“看病难、看病贵”问题，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。2015年，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调以慢性病分级诊疗为突破口，加强区域医疗中心与基层医疗机构的有序衔接，引导形成科学合理就医秩序，建立符合国情的分级诊疗制度[1-2]。然而，经过几年的改革，“基层首诊、双向转诊”的就医模式大多流于形式，医保差异化支付政策也并未真正起到引导患者理性就医的作用。因此，本研究以四川省慢性病患者为研究对象，了解其基层医疗机构就诊情况，并寻找影响因素，探讨形成慢性病患者分级诊疗的有序模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以四川省6个地市州各级医疗机构的慢性病患者为研究对象。采用多阶段分层抽样方法。首先将四川省内21个地市州按人口密度（高、低）、人均G D P水平（高、中、低）分为6层，每层随机抽取一个地市州，共6个城市。每个城市的医疗机构按级别分为三层：第一层为三级医疗机构，第二层为二级或县级医疗机构，第三层为社区卫生服务中心或乡镇卫生院。每层选取一所医疗机构，共18所医疗机构。每所医疗机构随机调查一定数量的慢性病患者，共调查1 350名，收回有效问卷1 330份，有效率为98.5%。

1.2 研究方法

结合研究目的，通过查阅文献、专家咨询自行设计调查问卷，并通过预调查对问卷进行修订及完善。问卷内容包含：⑴患者人口学特征情况；⑵患者对基层首诊的认知情况；⑶患者对基层医疗机构的服务利用情况等。

为保障调查质量，确保收集资料的准确性和可比性，避免调查人员的素质和理解对数据的影响，调查开始前对18所医疗机构的骨干人员进行培训，阐述本次调查目的、问卷条目含义、统一询问的语气和技巧以便收集的信息更加准确。所有调查员培训合格才能上岗工作，负责在现场开展问卷调查工作。每所医疗机构调查完成后，随机抽取2%～3%的研究样本进行复查，以确定原始调查资料的可靠性。

1.3 统计分析方法

采用Epidata 3.1经双人双录入资料建立数据库，确保数据录入的准确性。运用SPSS 21.0进行统计分析，包括描述性分析、二分类Logistic分析等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者人口学特征

技术人员及农业相关人员；基本医疗保险覆盖了被调查患者的98.2%。被调查的慢性病患者中，55.9%的患者仅患1种慢性病，但有4.5%的患者同时患超过4种慢性病。详见表1。

被调查慢性病患者的平均年龄为63.6±13.8岁，家庭人均月收入为1 726.9±1 891.1元。文化程度较低，80.4%的患者为中专及以下学历水平；就业状况较差，37.8%的患者处于失业或无业状态；从事的职业中，主要以工人为主，其次为专业

2.2 慢性病患者对基层就诊的认知及利用情况

被调查慢性病患者对分级诊疗第一环节“基层首诊”的知晓率为41.0%，仅15.5%的患者知道“基层首诊”的疾病目录范围。63.1%的患者在过去1年有基层就诊的经历，其中80%对基层就诊感到满意，对基层就诊感到最不满意的原因主要为医务人员技术水平低，占不满意人群的58.3%；其次为药品种类少、环境设备条件差。过去1年有过基层就诊经历的患者中，54.7%的患者基层就诊次数在3次以下，就诊次数在4～6次占20.0%。

表1 被调查患者人口学特征情况

被调查的慢性病患者中，仅47.4%的患者在基层医疗机构有固定的医务人员，但68.5%的患者都表示如果在基层有固定的医务人员，患一般性疾病（自我感觉不严重，病情轻）时愿意首先前往该医疗机构就诊（表2）。

2.3 慢性病患者选择基层就诊的影响因素

采用多重共线性诊断，结合专业知识在相关性高的变量中选取更为重要的变量纳入回归模型。将区域人口密度、家庭人均月收入(元)（1=“≤5 0 0”，2=“501～1 000”，3=“1 001～1 500”，4=“1 501～2 000”，5=“2 001～3 000”，6=“＞3 0 0 0 0”）、自我健康状况（1=“好”，2=“一般”，3=“较差”，4=“差”）、从家至最近的基层医疗机构步行时间（1=“≤15分钟”，2=“1 6～3 0分钟”，3=“＞30分钟”）、是否知道基层首诊的目录范围、在基层是否有固定的医务人员作为自变量，每个自变量的最后一个变量作为参考变量。将过去1年是否有基层就诊经历作为应变量，进行二分类logistic回归分析。

结果显示，慢性病患者所在区域的人口密度、家庭人均月收入、自我感觉健康状况、是否知晓基层就诊的疾病目录、在基层是否有固定的医务人员、家至最近的基层医疗机构的步行时间对患者选择基层就诊均有影响。具体表现在慢性病患者所在城市人口密度高、知晓所在社区基层首诊的疾病目录范围并且在基层医疗卫生机构有固定的医务人员，更倾向选择基层就诊。家庭人均月收入低于1 000元、自我感觉健康状况较好，家至最近的基层医疗机构步行时间在15分钟以内的慢性病患者更倾向选择基层就诊（表3）。

3 讨论

随着人口老龄化与疾病谱的变化，慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁[3]。慢性病患者年龄普遍在60岁以上，是威胁老年人生命健康及生活质量的最主要危害因素。控制慢性病患者病情、延缓并发症的发生，是慢性病防控工作的重中之重，也是国家基本公共卫生服务的重点工作内容。2009年起新一轮深化医药卫生体制改革中，政府明确了基层医疗卫生机构慢性病健康管理提供主体的角色[4]。经过几年的探索，理想的慢性病诊疗管理模式需要各级医疗机构开展业务协作，由上级医院的专科医生对患者明确诊断、制定标准的药物治疗方案，然后将病情稳定的患者转至基层医疗机构，由基层医生在制定的规范下实施标准治疗，并定期检测，必要时向上转诊[5]，由此形成循环的慢性病分级诊疗体系。

表2 被调查患者对基层就诊的认知及利用情况

表3 被调查慢性病患者选择基层就诊的影响因素分析

本次研究的慢性病患者来自四川省不同经济水平及人口密度的城市，具有较好的代表性。研究发现，慢性病患者的文化程度普遍较低，家庭人均月收入差距很大，且无业或失业比例较高，超过一半的患者患1种慢性病，但仍有极少数患者同时患4种及以上的慢性病。基本医疗保险基本实现了全覆盖。

研究结果显示，慢性病患者分级诊疗第一环节“基层首诊”的知晓率较低，且仅有15.5%的患者知道“基层首诊”的疾病目录范围。2016年有63.1%的慢性病患者有过基层就诊的经历，但就诊次数偏低，超过一半的患者全年就诊次数在3次以下，对基层医疗卫生服务的利用严重不足。有过基层就诊经历的患者对基层医疗机构最不满意的原因主要为医务人员技术水平低，其次为药品种类少、环境设备条件差，这与国内其他有关基层医疗机构的满意度调查分析结果基本一致[6-8]。68.5%的慢性病患者表示如果在所在社区基层医疗机构拥有固定的医务人员，愿意患一般疾病时首选该医疗机构就诊。然而目前在基层医疗机构拥有固定医务人员的患者比例较低，有待进一步大幅度提高。

本次研究发现，慢性病患者所在城市的人口密度高、知晓所在社区基层首诊的疾病目录范围、在基层医疗卫生机构有固定的医务人员，家庭人均月收入低、自我感觉健康状况较好，距离最近的基层医疗机构近，均会导致其更愿意选择基层就诊。慢性病患者大多需要长期随访与监测，对医疗服务资源的数量及可及性要求较高。人口密度高的地区，医疗资源相对更为有限，为节约时间，降低看病的难度，患者更愿意选择基层就诊。基层医疗机构多通过宣传栏、开设健康课堂、下社区等方式进行各种宣教活动，其范围多集中于该机构附近。因此住家越靠近基层医疗机构，日常生活中越容易接触到基层医疗机构的工作人员，能够多渠道接受到相关宣传和教育[9]，对基层首诊的疾病目录范围更加清楚。同时，由于日常接触多，患者与医务人员也更容易建立起信任的感情，有医疗服务需求时，就更愿意前往该基层医疗机构。

家庭人均月收入低的慢性病患者，因其收入水平低导致支付能力不足，且长期处于患病状态加重经济负担，因此更愿意选择能够解决大部分基本医疗问题且费用较低、报销比例较高的基层医疗机构就诊，并能够对其提供长期的慢性病管理及监测。这与苗春霞等人对社区居民的研究基本一致[10]。自我感觉身体健康状况良好的患者，对医疗服务的需求相对较低，就诊时更愿意选择方便程度较高的基层医疗机构。

综上所述，四川省慢性病患者的基层医疗机构就诊率尚有待进一步提高。实现的关键环节之一在于提高患者在基层拥有固定医务人员的比例，这与在社区推行家庭医生签约服务模式的理念异曲同工[11-12]。不仅有利于畅通患者了解基层医疗机构、慢性病防治与自我管理知识的渠道，还能够增进患者对基层医务人员的信任感、依赖感，有利于推进慢性病分级诊疗体系的完善。

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