推进分级诊疗制度背景下北京市不同级别医院患者就医选择行为研究

■　李梦龙　杨　佳

随着新医改的推进，分级诊疗已成为国家深化医药卫生体制改革的重要举措之一。然而，无论国家采取何种方式，患者作为医疗机构的主要服务对象，其就医选择行为直接影响医疗服务资源的配置和分级诊疗制度的推进[1]。患者的就医行为受一系列主观和客观因素如患者的个人特征、疾病严重程度、医疗服务的效果以及就医支出等交叉影响[2]。从现在医疗行业情况看，大医院人满为患、基层医疗机构门庭冷落的现象仍然没有改变，群众看病比以前更难、更贵了[3]。据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2016年我国共有三级医院2 232所，诊疗人数为16.3亿人次；社区卫生服务中心（站） 3 4327所，门诊量7.2亿人次[4]。虽然国家分级诊疗政策在持续推进，但基层医疗机构与三级医院在数量和服务工作量上并不对等，基层医疗机构数量多但患者就医时仍以三级医院为主。

为此，本研究于2015年5～6月通过调查患者在不同病情程度下所发生的就医行为，深入剖析影响患者就医选择的因素，理清患者就医的驱动力和关注点，从而提出加速推进分级诊疗制度建设对策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依据北京各城区发展水平、医疗资源分布等特征，选取社区卫生服务中心：T社区，D社区；二级医院：S医院，B医院；三级医院：X医院，Y医院。每所医院采取偶遇抽样的方法调查患者110人，共发放问卷660份，回收有效问卷616份，有效率为93.33%。

1.2 方法

本研究在文献研究的基础上，通过问卷调查了解患者就医行为现状，并通过情景模拟得到不同病情程度下的就医行为及影响因素。运用Epidata 3.1进行数据录入，运用SPSS 21.0对就医行为的影响因素进行统计分析，包括一般人口学特征的统计性描述、不同个体特征和不同病情程度模拟下就医行为的卡方检验。

2 结果

2.1 一般人口学特征

本调查共发放问卷660份，回收有效问卷616份（一份问卷如果有15%以上的题目没有回答或者回答“无法确定”，则可以判定该问卷无效），有效率为93.33%。有效问卷中部分问题有缺失，不影响统计分析。被调查者一般人口学特征见表1。

2.2 不同个体特征在就医选择行为上的差异

在文献研究的基础上，选取调查对象性别、年龄、学历、户口、月均收入和医疗费用支出分别进行社区卫生服务中心、二级医院、三级医院3种就医选择行为的卡方检验，检验水准α=0.05。结果为性别因素在3种就医选择行为上的差异均无统计学意义（P＞0.05）；学历因素在3种就医选择行为上的差异均有统计学意义，分别为社区卫生服务中心（χ2=50.254，P＜0.001）、二级医院（χ2=11.481，P=0.043）、三级医院（χ2=40.807，P＜0.001）。小学及以下学历的患者倾向于去二级医院就诊（45.9%），初中（51.7%）、高中（50.6%）、中专（50.0%）、大专（44.2%）学历患者倾向于去社区卫生服务中心就诊，而大学本科以上（46.6%）患者更倾向于去三级医院就诊。年龄因素在社区卫生服务中心（χ2=49.314，P＜0.001）和三级医院（χ2=45.472，P＜0.001）上就医选择上的差异有统计学意义，年龄在0～18岁（57.1%）、19～40岁（45.9%）的患者倾向于去三级医院就诊，而41～65岁（51.5%）和66岁及以上（45.3%）的患者更倾向于去社区卫生服务中心就诊。

户口因素在社区卫生服务中心（χ2=6.470，P=0.011）和三级医院（χ2=5.987，P=0.014）上的差异有统计学意义，城镇居民（42.7%）倾向于在社区卫生服务中心就诊，而农村居民（39.2%）倾向于在三级医院就诊；月均收入因素在社区卫生服务中心（χ2=33.061，P＜0.001）和三级医院（χ2=27.394，P＜0.001）上的差异有统计学意义，收入越高越倾向于去三级医院就诊；医疗费用支出因素在社区卫生服务中心（χ2=20.421，P＜0.001）和三级医院（χ2=17.109，P＜0.001）的差异有统计学意义，其在二级医院上的差异均无统计学意义。医保患者（45.3%）和公费医疗患者（41.0%）倾向于去社区卫生服务中心就诊，自费患者（46.3%）和新型农村合作医疗患者（41.2%）倾向于去三级医院就诊。

表1 被调查者一般人口学特征

2.3 不同病情程度情景模拟下就医选择行为差异

对不同病情程度情景模拟如病情轻微（n＝603）、病情中等（n＝602）、危急重症（n＝594）、慢性疾病（n＝570）下患者的4种就医选择行为进行线性趋势卡方检验，检验水准α=0.05。结果为就医选择行为差异均有统计学意义，分别为未选择就医（χ2=400.6，P＜0.001）、基层医疗机构（χ2=30.7，P＜0.001）、二级医院（χ2=6.8，P=0.009）、三级医院（χ2=286.8，P＜0.001）。病情轻微患者倾向于未选择就医（46.8%）或社区卫生服务中心就诊（42.5%）。随着病情程度的加重，患者倾向于去更高级医院就医，中等病情下去三级医院的就诊比例为51.2%，危急重症去三级医院就诊比例为88.0%，慢性疾病患者倾向于去三级医院就医（43.0%）。

2.4 不同情景模拟下就医选择行为影响因素分布

对不同病情程度情景模拟下患者就医选择行为和影响因素进行统计，详见表2。当患者自感病情较轻时，选择去社区卫生服务中心就诊的221人认为影响因素前3项分别为“离家比较近”197人（89.1%）、“交通方便”127人（57.5%）、“医保定点报销机构”73人（33.0%）。患者在病情处于中等程度时选择去三级医院就诊的人数最多（51.2%），患者选择去三级医院就诊的影响因素前3项分别为“医疗水平高”212人（68.8%）、“医院（医生）知名度高”118人（38.3%）、“医院级别”85人（27.6%）。患者在患危急重症时选择去三级医院就诊的人数最多（88.0%），患者选择去三级医院就诊的影响因素前3项分别为“医疗水平高”373人（71.3%）、“医院（医生）知名度高”208人（39.8%）、“医疗设备先进”167人（31.9%）。患者在患慢性病时选择去三级医院就诊的人数最多（43.0%），患者选择去三级医院就诊的影响因素前3项分别为“医疗水平高”138人（56.3%）、“医院（医生）知名度高”75人（30.6%）、“药品齐全”68人（27.8%）。

3 结论

3.1 患者病情严重程度是影响其就医选择的首要因素

患者选择何种级别医院就诊首先考虑的是其病情的严重程度。患者患病时，随着病情程度的加重，更倾向于去级别高的医院就医。慢性疾病患者倾向于去三级医院就医。而患者在不同病情严重程度下，选择医院级别主要考虑的因素也不同。其中，当病情轻微时，患者考虑的因素主要是看病比较便利与个人医疗支出低；当病情中度、危急重度以及慢性疾病时，患者首要考虑的都是医院的医疗实力与品牌声望。不同的是，患危急重症时还要考虑到医院医疗设备的先进性以应付病情复杂的检查与手术，而当患慢性疾病时则要考虑到药品是否齐全以解决长期服药的问题。患者在大多数病情下以三级医院就诊为主，主要由于对于级别低的医疗机构医疗水平不信任以及药品不齐全等问题不能完全满足患者的需求导致。

3.2 医疗服务水平是影响患者就医选择的重要因素

患者在患中等程度疾病、危急重症和慢性病时，都倾向于选择三级医院就诊。其选择医院考虑的主要因素是医疗水平高、医院（医生）知名度高。可见，在患者所患疾病较为严重时，医院的医疗服务水平是患者就医选择的重要依据。基层的服务能力弱，患者所患疾病较为严重时，不愿意到基层就诊，而这也正是分级诊疗难以推进的重要原因[5]。

表2 患者就医选择行为影响因素分布

3.3 患者人口学特征是影响其就医选择的次要因素

不同人口学特征的患者就医习惯亦有差异。研究发现，患者的学历、年龄、月收入和医疗费用支付方式等因素都会影响患者的就医选择。高学历患者更倾向于到高级别医院就医；41岁以上的患者更倾向于在社区卫生服务中心就医，41岁以下患者多在三级医院就医。随着月均收入的提高，患者更倾向于到三级医院就医。不同医疗费用支出方式也对就医选择行为有影响，有医疗保险的患者会随着医保报销比例的不同而倾向于基层医疗机构[6]，自费倾向于三级医院。

3.4 医保政策和药品政策是分级诊疗实现的保障因素

本研究发现，患者自感病情较轻或患慢性病时，选择到基层医院就诊时，考虑到医保定点报销机构、收费合理、药品齐全的医疗机构就医。据刘宁[7]等研究，患者就医选择行为可随个人资源约束条件改善而改变，构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳。据赵超[8]等研究，对医保报销比例满意的患者中有75.28%选择社区卫生服务中心，提示对医保报销比例满意的患者更倾向于到社区就诊。王娜[9]等研究发现，对药品价格、配备和合理处方等方面满意的患者更倾向于到社区卫生服务机构就诊。可见，有效的医保报销政策和药品政策有利于促进基层首诊，引导就医流向，保障分级诊疗的实现。

4 建议

4.1 根据患者病情严重程度确定分级诊疗首诊范围和首诊原则

推进分级诊疗，首先应该明确首诊范围，即根据各级医院的功能定位进一步探索各级医院的优势病种，提高对优势病种的服务能力。如山西省按照不同的服务能力，合理划分各级医疗机构诊疗病种[10]，规定常见病、多发病需在基层首诊的病种类型，促进患者分流到与病情相适应的医疗机构。其次要明确首诊原则，在划分首诊病种后还应该加强对首诊效果的监管和评价。目前我国基层首诊执行效果差，大多数地区是半强制基础首诊，不是真正意义上的首诊[11]。目前只有分级诊疗首诊范围和原则等相关研究，出台可操作性的实施细则才能真正发挥基层首诊基础性作用。

4.2 建立慢性病患者分级诊疗方案

国内外经验表明，慢性病适合分级诊疗，但经济杠杆的调节对慢性病分级诊疗的作用有限[12]。真正实现慢性病患者的分级诊疗，根本在于提高基层医疗卫生机构的医疗水平。在我国当前在加强全科医生人才培养和队伍建设的同时，为了保障慢性病患者的有效分流，应建立可行的慢性病患者分级诊疗方案，同时以医联体为依托，加快建设慢性病患者电子医疗信息平台，实现健康档案大数据与上级医疗机构共享，加强医联体内上级医院对慢性病患者的管理和监控，通过大医院带动基层，推动基层医疗水平不断提高。

4.3 规范分级诊疗后续服务

针对慢性病患者，应该对不同级别医院药品的种类和目录进行合理确定，按照服务功能增加基层药品的种类，并对基层医生进行扩增药物用法的培训。北京市于2016年12月开始实现了社区用药报销范围与其他医院的统一，同时为方便慢性病患者长期用药，减少开药次数，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这4类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。该政策虽然解决了慢性病患者用药的方便性，但用药的安全性问题需要考虑。因此，应在基层医院建立处方核查机制，在社区用药2个月左右进行病情评估，并对药物做相应调整，满足慢性病患者在基层使用药物的长期需求。对就医后续服务的规范化，有利于促进患者选择基层医疗卫生机构就诊，从而减少“看病难，看病贵”等问题。

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