婴幼儿健康管理

刘芳然

0～3岁儿童健康管理均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行。通过定期健康检查，对儿童生长发育进行监测和评价，早期发现异常和疾病，及时进行干预，指导家长做好科学育儿及疾病预防，促进儿童健康成长。

1 健康检查时间

婴儿期至少4次，建议分别在3月龄、6月龄、8月龄和12月龄；3岁及以下儿童每年至少2次，每次间隔6个月，时间在1岁半、2岁、2岁半和3岁。健康检查可根据儿童个体情况，结合预防接种时间或本地区实际情况适当调整检查时间、增加检查次数。健康检查需在预防接种前进行，就诊环境布置应便于儿童先体检、后预防接种，每次健康检查时间不应少于5～10 min。

2 服务内容

服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

2.1 问诊①喂养及饮食史：喂养方式，食物转换(辅食添加)情况，食物品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充剂的添加等情况。②生长发育史：既往体格生长、心理行为发育情况。③生活习惯：睡眠、排泄、卫生习惯等情况。④过敏史：药物、食物等过敏情况。⑤患病情况：两次健康检查之间患病情况。

2.2 体格测量

2.2.1 体重①测量前准备：每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、袜、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖，让儿童仅穿单衣裤，准确称量并除去衣服重量。②测量方法：测量时儿童不能接触其它物体。使用杠杆式体重秤进行测量时，放置的砝码应接近儿童体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加；使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克(kg)为单位，至小数点后1位。

2.2.2 身长(身高)①测量前准备：2岁及以下儿童测量身长，2岁以上儿童测量身高。儿童测量身长(身高)前应脱去外衣、鞋、袜、帽。②测量方法：测量身长时，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧，左手握住儿童两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，然后读数。测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60°，脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应与立柱上刻度的数字平行。儿童身长(身高)记录以厘米(cm)为单位，至小数点后1位。

2.2.3 头围儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米(cm)为单位，至小数点后1位。

2.3 体格检查一般情况：观察儿童精神状态、面容、表情和步态。皮肤：有无黄染、苍白、紫绀(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血点、瘀斑、血管瘤，颈部、腋下、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。淋巴结：全身浅表淋巴结的大小、个数、质地、活动度、有无压痛。头颈部：有无方颅、颅骨软化，前囟大小及张力，颅缝，有无特殊面容、颈部活动受限或颈部包块。眼：外观有无异常，有无结膜充血和分泌物，眼球有无震颤。婴儿是否有注视、追视情况。耳：外观有无异常，耳道有无异常分泌物。鼻：外观有无异常，有无异常分泌物。口腔：有无唇腭裂，口腔黏膜有无异常。扁桃体是否肿大，乳牙数、有无龋齿及龋齿数。 胸部：胸廓外形是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨串珠、肋软骨沟等，心脏听诊有无心律不齐及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。腹部：有无腹胀、疝、包块、触痛，检查肝脾大小。外生殖器：有无畸形、阴囊水肿、包块，检查睾丸位置及大小。 脊柱四肢：脊柱有无侧弯或后突，四肢是否对称、有无畸形，有条件者可进行发育性髋关节发育不良筛查。神经系统：四肢活动对称性、活动度和肌张力。

2.4 心理行为发育监测婴幼儿每次进行健康检查时，需按照儿童生长发育监测图的运动发育指标进行发育监测，定期了解儿童心理行为发育情况，及时发现发育偏离儿童。有条件地区可开展儿童心理行为发育筛查。

2.5 实验室及其他辅助检查

2.5.1 血红蛋白或血常规检查6～9月龄儿童检查1次，1～6岁儿童每年检查1次。

2.5.2 听力筛查对有听力损失高危因素的儿童，采用便携式听觉评估仪及筛查型耳声发射仪，在儿童6月龄、12月龄、24月龄和36月龄各进行1次听力筛查。

2.5.3 视力筛查儿童4岁开始每年采用国际标准视力表或标准对数视力表灯箱进行一次视力筛查。

2.5.4 其他检查有条件单位可根据儿童具体情况开展尿常规、膳食营养分析等检查项目。

3 健康评价

3.1 体格生长评价

3.1.1 评价指标体重/年龄、身长(身高)/年龄、头围/年龄、体重/身长(身高)和体质量指数(BMI)/年龄。

3.1.2 评价方法

3.1.2.1 数据表法 ①百分位数法：将参照人群的第50百分位数(P50)为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。②离差法(标准差法)：以中位数(M)为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，可采用五等级划分法和三等级划分法。见表1。

3.1.2.2 曲线图法 以儿童的年龄或身长(身高)为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离现象。描绘方法：以横坐标的年龄或身长(身高)点做一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长(身高)、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长(身高)、头围、BMI 在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长(身高)、头围、BMI的描绘点连线即获得该儿童体重、身长(身高)、头围、BMI生长轨迹或趋势。

3.1.3 评价内容

3.1.3.1 生长水平 指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平。见表2。

表1 等级划分法

3.1.3.2 匀称度 包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长(身高)可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系。见表2。

表2 生长水平和匀称度的评价

3.1.3.3 生长速度 将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。①正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。②增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢(增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准)、持平(不增：增长值为零)或下降(增长值为负数)。③增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速(增长值超过参照速度标准)。

3.2 心理行为发育评价采用儿童生长发育监测图监测婴幼儿心理行为发育。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过者，需进行心理行为发育筛查或转诊。

4 保健指导

4.1 喂养与营养提倡母乳喂养，指导家长进行科学的食物转换、均衡膳食营养、培养儿童良好的进食行为、注意食品安全。预防儿童蛋白质-能量营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重/肥胖等常见营养性疾病的发生。

4.2 体格生长告知定期测量儿童体重、身长(身高)、头围的重要性，反馈测评结果，指导家长正确使用儿童生长发育监测图进行生长发育监测。

4.3 心理行为发育根据儿童发育年龄进行预见性指导，促进儿童心理行为发育。

4.4 伤害预防重视儿童伤害预防，针对不同地区、不同年龄儿童伤害发生特点，对溺水、跌落伤、道路交通伤害等进行预防指导。

4.5 疾病预防指导家长积极预防儿童消化道、呼吸道等常见疾病，按时预防接种，加强体格锻炼，培养良好卫生习惯。

5 转诊

①对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记，并转入儿童营养性疾病管理。②对儿童心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊。③出现下列情况之一，且无条件诊治者应转诊：皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛；头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块；眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视，4岁以上儿童视力筛查异常；耳、鼻有异常分泌物，龋齿；听力筛查未通过；心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常；肝脾肿大，腹部触及包块；脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良；外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。