阿司匹林联合氯吡格雷对急性缺血性脑卒中患者神经功能及日常生活能力的影响

宋学云 郑献召 杨杰 魏丽红

急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是我国中老年人最常见的脑血管疾病，是指脑供血动脉由于狭窄或栓塞，导致脑供血障碍，引起的脑组织损伤[1]。近年来，急性缺血性脑卒中发病有逐年增多以及年轻化趋势[2]。脑卒中患者常因神经功能损害，表现为认知、语言以及肢体运动等功能障碍，由于其致死率、致残率、复发率高，患者心理及生理会发生较大改变，严重影响了患者的生活质量[3]。临床上治疗方法众多，有控制血压、控制血糖、改善脑部血液循环和营养支持等，其中改善脑血液循环是特异性治疗措施，包括抗凝、抗血小板、溶栓、降纤及营养神经等，是目前研究的热点。研究显示[4，5]，抗血小板治疗在脑卒中的一级和二级预防中至关重要，代表药物有阿司匹林和氯吡格雷。两药治疗效果明确，但关于其对患者神经功能和日常生活能力影响的研究较少，本研究对我院2014年12月～2016年12月收治的急性缺血性脑卒中患者采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，观察其对患者神经功能和日常生活能力的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年12月～2016年12月收治的86例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（42例）和观察组（44例）。其中对照组男23例，女19例，年龄45～79岁，平均（65.38±10.61）岁；文化程度：未接受教育3例，小学14例，中学20例，大学及以上5例；合并高血压16例，糖尿病13例，冠心病10例。观察组男24例，女20例，年龄46～80岁，平均（65.86±10.93）岁；文化程度：未接受教育2例，小学16例，中学22例，大学及以上4例；合并高血压18例，糖尿病16例，冠心病12例。两组患者性别、年龄、文化程度及合并症等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①符合内科学（第8版）中急性缺血性脑卒中的诊断标准，经CT、MRI检查确诊[6]；②均为首次发病；③年龄≤80岁；④患者或家属同意参与本次研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重心肝肾功能不全；②脑外伤或颅内肿瘤等其他病变引起的卒中；③有消化道出血史；④有药物过敏史；⑤近2周内服用过抗血小板药物；⑥有精神疾病史。

1.4 方法 两组患者均采用常规基础治疗，如控制血压、血糖、血脂，维持水、电解质平衡和营养支持等，对照组患者给予阿司匹林片（沈阳奥吉娜药业闵行有限公司，生产批号20140625，100mg）首剂300mg，之后100mg，口服，1次/d，连续治疗4周。观察组患者联合氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号 20150208，75mg]75mg，口服，1 次 /d，连续治疗4周。随访6个月。

1.5 观察指标 ①神经功能的测量：使用卒中量表（NIHSS），对患者治疗前后神经功能缺损程度进行评分，评分为0～42分，分数越高，神经受损越严重。②日常生活能力的测量：采用日常生活量表（ADL），对患者治疗前后生活能力进行评分，共有20项，每项为1～4分，分数越高，日常生活能力越低。③生活质量的测量：使用生活质量综合评估问卷（GQOL-74）对患者治疗前后生活质量进行评分，主要包括躯体功能、认知功能、心理功能和社会功能4个方面，共74个条目，分数越高，生活质量越好。④不良反应：记录所有患者治疗期间以及随访期内不良反应的发生情况，包括消化道反应、出血事件、TIA（短暂性脑缺血发作）事件和脑卒中复发等[7]。

1.6 疗效评价标准 根据NIHSS评分来评价疗效：①优：NIHSS评分减少≥90﹪；②良：NIHSS评分减少 45﹪～90﹪；③差：NIHSS评分减少 ＜45﹪。优良率=（优+良）/总例数×100﹪。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以﹪表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS和ADL评分比较治疗前两组患者NIHSS和ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者NIHSS和ADL评分均降低，且观察组NIHSS和ADL评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后NIHSS和ADL评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后NIHSS和ADL评分比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，#P＜0.05

组别 n NIHSS评分 ADL评分对照组 42治疗前 9.27±2.41 34.48±5.82治疗后 3.82±1.27* 18.57±2.73*观察组 44治疗前 9.49±2.32 35.05±6.03治疗后 1.54±0.88*# 11.49±2.06*#

2.2 两组患者治疗前后生活质量比较 治疗前两组患者生活质量各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者躯体功能、认知功能、心理功能、社会功能评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后生活质量比较（±s）

表2 两组患者治疗前后生活质量比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，#P＜0.05

组别 n 躯体功能 认知功能 心理功能 社会功能对照组 42治疗前 70.36±6.83 70.25±7.18 69.23±6.87 71.58±5.64治疗后 74.73±6.85* 76.86±7.58* 73.24±7.38* 76.65±6.30*观察组 44治疗前 70.58±6.68 70.31±7.23 69.38±6.82 71.62±5.80治疗后 83.56±7.34*# 84.75±7.64*# 83.42±7.57*# 83.30±6.79*#

2.3 两组患者疗效比较 观察组优良率为95.45﹪，高于对照组的80.95﹪，差异具有统计学意义（χ2=4.398，P=0.036），见表3。

表3 两组疗效比较（例）

2.4 两组不良反应发生情况比较 对照组：3例恶心呕吐，2例消化道出血，1例腹泻，3例TIA，3例脑卒中复发，不良反应发生率为28.57﹪。观察组：4例恶心呕吐，4例消化道出血，2例腹泻，2例TIA，2例脑卒中复发，不良反应发生率为31.82﹪。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.107，P=0.743）。

3 讨论

脑卒中可分为出血性和缺血性两种类型，其中缺血性最常见，约占70﹪左右。有研究显示[8]，我国急性缺血性脑卒中患者病死率为3.5﹪以上，致残率可达30﹪，每年死亡病例超过160万，已成为老年人群第一致死病因。目前临床对急性缺血性脑卒中的处理方式较多，但普遍认可原则是早期诊断、治疗与预防再发。抗血小板聚集是该病一级预防和二级预防的关键环节。缺血性脑卒中主要由血栓栓塞造成，血小板聚集是血栓形成的基础。血小板膜上的糖蛋白受体、内皮下胶原纤维和血浆相关因子在血管内皮细胞受损时，使血小板发生粘附反应，发生释放、聚集，激活内外凝血系统，导致血栓形成。血栓阻塞脑血管，从而导致脑卒中的发生，有文献报道[9]，通过使用抗血小板聚集药物，可以降低脑卒中复发率15﹪左右。

抗血小板聚集药物有阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗和双嘧达莫等，临床用于治疗急性缺血性脑卒中的有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林是环氧化酶-1抑制剂，通过抑制环氧化酶-1的活性[10]，从而使血栓素合成减少，防止血栓形成，并且可以单独使用。既往最常见的不良反应是消化道出血，但是近年来出现了阿司匹林反应多样性[11]。氯吡格雷是2代ADP受体拮抗剂，可以降低急性冠脉综合征患者（非血运重建）的病死率。而且有学者指出，氯吡格雷防止心血管不良事件的效果优于阿司匹林[12]。虽然还有其他抗血小板药物，但是其效果过强，长期应用患者出血风险会大大升高[13]。因此在治疗过程中，对药物安全性及禁忌证的把握至关重要。阿司匹林和氯吡格雷的作用效果是明确的，但是两药联用在治疗急性缺血性脑卒中患者的过程中，对神经功能的影响尚不明确。

本研究观察组患者采用联合药物治疗，两组患者NIHSS和ADL评分均降低，且观察组NIHSS和ADL评分均低于对照组 （P＜0.05），说明联合氯吡格雷，对患者神经功能改善作用更强，治疗后患者神经功能损伤恢复较好，生活自理能力也得到明显提高。而且观察组患者生活质量中躯体功能、认知功能、心理功能、社会功能评分均高于对照组（P＜0.05），说明联用氯吡格雷后，患者生活质量提高更明显，这是由于脑卒中患者神经功能损伤，容易出现紧张焦虑情绪，并且肢体运动功能也有所降低，治疗后患者病情改善明显，心理情况好转，生活质量相应提高。观察组优良率为95.45﹪，高于对照组的80.95﹪（P＜0.05），提示联合用药效果更好；对照组不良反应发生率为28.57﹪，与观察组的31.82﹪相比无统计学差异（P＞0.05），这说明联合用药安全性高。而患者的出血事件并未增多，与文献报道[14]的阿司匹林联合氯吡格雷会使出血风险升高不一致，这可能与本组样本量较小，研究时间较短有关，下一步研究还应扩大样本量，延长随访时间来观察用药风险。两组患者脑卒中复发率均较低，这是因为在急性期，首剂采用负荷剂量的阿司匹林治疗[15]，可以迅速升高血药浓度[16]，维持稳态。

综上所述 ，对急性缺血性脑卒中患者采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，效果满意，大多数患者神经功能缺损程度得到改善，并且日常生活能力明显提高，从而使躯体功能、认知功能、心理功能、社会功能进步明显，同时两药联合应用不会增加不良反应，值得临床推广应用。

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