三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值

李燕鑫,王 露,江 丽,林丽仙,罗晓莉,李慧忠

0 引 言

子宫先天性畸形的发生率约为5 %～7%，是不孕不育的重要原因[1]，准确、及时诊断是后续临床有效治疗前提[2]。目前先天性子宫畸形诊断金标准仍是宫腔镜、腹腔镜或子宫输卵管碘油造影等有创检查[3]，但不宜作为筛查工具。常规二维超声不能获得子宫冠状面图像，对不同类型子宫畸形区别存在一定限制，从而导致误诊及漏诊[4]。三维超声可以补充二维的不足，成为不同类型子宫畸形诊断的重要手段[5]。本研究旨在对临床可疑先天性子宫畸形经阴道、直肠或经腹行二、三维超声成像，以宫、腹腔镜或手术结果为金标准，探讨三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院2006年1月至2017年4月临床可疑子宫畸形320例临床资料，年龄平均(27.18±4.45)岁，其中不孕145例，月经不调86例，习惯性流产28例，无明显临床症状61例，均行经阴道、直肠或经腹部二、三维超声。

1.2仪器GE Voluson E8 超声仪，腔内三维容积探头RIC5-9H，频率5～9 MHz。腹部三维容积探头RAB2-5，频率2～5 MHz。

1.3探测方法月经前3～5 d子宫内膜较厚时检查，经腔内检查者排空膀胱，取膀胱截石位经阴道扫查或左侧卧位经直肠扫查，需要时结合憋尿经腹部扫查，首先二维模式下纵切及横切全面观察子宫外形轮廓、宫腔形态、盆腔及双侧卵巢情况，初步判断子宫畸形类型。清晰显示子宫正中矢状面后固定探头，三维模式下选择适当的二维容积框及三维扫查角度，将容积框尽量包绕子宫全长，获取子宫三维容积数据库，选取Omniviewm模式，应用polyline将取样线沿子宫内膜描记，获得子宫冠状面，行三维表面成像模式分析并记录子宫畸形特征。以宫、腹腔镜或手术结果为金标准，最后将二、三维诊断结果与之进行对照。

1.4分类标准依据美国生殖协会先天性子宫畸形分类标准[6]：Ⅰ类幼稚子宫；Ⅱ类单角或残角子宫；Ⅲ类双子宫，Ⅳ类双角子宫；Ⅴ类完全或不完全纵隔子宫；Ⅵ类弓型子宫。由于子宫发育过程中变异大，故将分类困难的子宫发育异常归为特殊类型子宫畸形[7]。

2 结 果

2.1 常见子宫畸形三维超声冠状面声像特征

2.1.1单角或残角子宫子宫外形呈梭形，内膜朝向一侧呈柳叶形，根据单角子宫是否合并残角，残角是否有宫腔及宫腔是否与单角相通分为4个亚型。见图1、图2。

2.1.2双子宫盆腔见2个完全独立子宫影像(两宫体、两宫颈、两宫腔)，2个子宫间有空隙。见图3。

2.1.3双角子宫宫底肌层及内膜凹陷深度>1 cm，有2个成形完整的“羊角状”宫角，于子宫中下段(不完全双角)或宫颈内口(完全双角)处汇合，单宫颈管无分隔。见图4。

2.1.4纵隔子宫宫底外形同正常子宫，单宫颈伴或不伴分隔，分为完全及不完全纵隔子宫。完全纵隔子宫纵隔达宫颈内口或外口，两侧宫腔互不相通，内膜呈“V”形，见图5；不完全纵隔子宫从纵隔末端往下两部分宫腔融合成一个腔，内膜呈“ Y”形，两内膜的夹角<90°，见图6。

图1 单角子宫三维超声冠状面声像图

图2 单角合并残角子宫三维超声冠状面声像图

图3 双子宫三维超声冠状面声像图

图4 双角子宫三维超声冠状面声像图

图5 完全纵隔子宫三维超声冠状面声像图

图6 不完全纵隔子宫三维超声冠状面声像图

2.1.5弓形子宫宫底外形同正常子宫，宫底部增厚突向宫腔，宫底内膜弧形内凹，两侧内膜夹角>90°，单宫颈管无分隔。见图7。

2.2特殊类型子宫畸形分类及声像特征

2.2.1双宫体单宫颈双宫颈管子宫子宫宫体、内膜完全呈双角状，两宫体于宫颈处融合，单宫颈伴薄纵隔。见图8。

2.2.2双角单宫颈双宫颈管子宫部分宫体、内膜双角状，两侧宫体于下段融合，单宫颈伴薄纵隔。见图9。

2.2.3内膜X形纵隔子宫单宫体或双角状宫体，双宫颈外口，两内膜腔在子宫下段相通。见图10。

2.2.4子宫下段缺失子宫上部分及内膜腔可见，下段缺失，与阴道不相连。见图11。

2.2.5苗勒管遗迹无子宫形态，可见双侧长形等回声结构，无内膜。见图12。

图7 弓形子宫三维超声冠状面声像图

图8 双宫体单宫颈双宫颈管三维超声冠状面声像图

图9 双角单宫颈双宫颈管三维超声冠状面声像图

图10 X形内膜纵隔子宫三维超声冠状面声像图

图11 子宫下段缺失三维超声冠状面声像图

图12 苗勒管遗迹三维超声冠状面声像图

2.3320例子宫可疑畸形二、三维超声及金标准检查结果二维超声单角子宫漏诊8例，双子宫误诊3例，双角子宫误诊8例，完全纵隔子宫误诊4例，不完全纵隔子宫漏诊9例，弓形子宫误诊9例，特殊类型漏诊12例；三维超声单角子宫漏诊3例，双角子宫误诊2例，不完全纵隔子宫漏诊5例，弓形子宫误诊5例，特殊类型漏诊2例。见表1。

2.4不同类型子宫畸形二、三维超声比较二维超声诊断准确率90.3%(289/320) ；三维超声准确率96.9%(310/320)。二、三维超声与金标准的一致性检验Kappa值分别为0.88、 0.96，二、三维超声均与金标准检查具有良好的一致性，且三维有更好的一致性。不同类型子宫畸形二、三维超声阳性预测值和假阴性率见表2。

表1320例可疑子宫畸形二、三维及金标准检查结果(n)

子宫畸形种类二维超声三维超声金标准单角子宫273235双子宫242121双角子宫251917完全纵隔子宫726868不完全纵隔子宫9599104弓形子宫605651正常子宫752特殊类型子宫102022双宫体单宫颈双宫颈管61415双角单宫颈双宫颈管001内膜X形纵隔子宫022子宫下段缺失111苗勒管遗迹333

表2不同类型子宫畸形二、三维超声阳性预测值和假阴性率比较(%)

子宫畸形种类阳性预测值假阴性率单角子宫 二维超声100．022．8 三维超声100．08．6双子宫 二维超声87．50 三维超声100．00双角子宫 二维超声68．00 三维超声89．50完全纵隔子宫 二维超声94．40 三维超声100．00不完全纵隔子宫 二维超声100．08．7 三维超声100．04．8弓形子宫 二维超声85．00 三维超声91．10特殊类型 二维超声100．054．5 三维超声100．09．1

3 讨 论

胚胎时期，人体两侧副中肾管尾端相互汇合形成子宫，此过程若受到某些因素干扰，双侧副中肾管融合呈不同程度受阻，产生不同类型的子宫畸形，如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫等[8]。子宫畸形发生率在不孕人群达7.3%，最为常见是引起不良妊娠，在反复流产患者中子宫异常率占17.3%[9]，其主要原因之一是先天性子宫畸形，因此先天性子宫畸形的早期、正确诊断对生殖结果有重要影响，并为后续临床有效治疗奠定基础。

宫、腹腔镜作为临床诊断子宫畸形的金标准，诊断的同时还能对部分畸形子宫加以矫正，但需联合才能诊断畸形类型[10]，由于两种检查的有创性，且费用高、风险高、耗时长在一定程度上影响了诊断的及时性[11]，因此不宜作为筛查手段。目前常用于诊断子宫畸形的影像学技术有子宫输卵管碘油造影(HSG)、MRI和超声。HSG同样具有侵入性，虽有助于评价宫腔形态，但对子宫整体情况只提供了间接的信息[12]，且有辐射等不利因素，王海等[13]也报道HSG在诊断先天性子宫异常中准确率为85.9%，低于三维超声。MRI不仅具有无创、无辐射、极高软组织分辨率，还可以多参数、多平面和多方位成像[14]，具有极高敏感性和特异性，是诊断子宫畸形最佳影像学方法[15]，因其成本高且操作复杂，不适合作为首选。近年来超声具有无创伤、操作简便、可控性好等优点已广泛应用于临床[16]，尤其是三维超声，它能获得二维超声不能获得的观察子宫畸形最具优势的子宫冠状面，可清晰立体显示宫腔结构、内膜形态及子宫外形轮廓，还能准确量化子宫缺失程度，进行准确的分类诊断[17]，在子宫畸形筛查中成为首选。

阴道超声具有分辨率高，不受肠气、腹部脂肪干扰，患者无需憋尿等优点[18]，本组病例多使用腔内超声，但少数患者因为子宫肌瘤或其他病变子宫较大、位置较高或畸形子宫结构距离较远，需整体观察其形态与周围组织关系，此时需要经腔内及经腹扫查相结合进行诊断。

不完全纵隔与弓形子宫临床诊断标准存在争议。2013年欧洲人类生殖与胚胎学会及欧洲妇科内镜学会将弓形子宫归于不完全纵隔子宫[19]，但弓形子宫对生育影响小[20]，大多数患者不需要手术干预[21]，而纵隔子宫与流产及早产有关[22-23]，宫腔镜下子宫纵隔切除可提高不孕患者妊娠率[23]，因此临床需将二者区分，以减少纵隔子宫诊断假阳性率及过度手术。国内大多以美国生殖协会先天性子宫畸形分类标准为基础，提出弓形子宫及纵隔子宫宫底外形与正常子宫类似，当宫底内膜夹角>90°，内膜凹陷深度在0.5以下为正常子宫，0.5～1.0 cm时为弓形子宫，大于1.0为不完全纵隔子宫，但在临床中确实存在内膜夹角为钝角而凹陷深度大于1.0 cm的情况，此时容易出现误诊。2016年美国生殖医学会添加正常子宫、弓形子宫、不完全纵隔子宫内膜凹陷深度诊断标准[21]，此标准较国内均增加了0.5 cm，因东西方人子宫大小、肌层厚度不同，此标准是否适合我国还有待于研究。

二维超声中医师通过矢状面和横切面连续扫查构建出子宫外形轮廓及宫腔形态，诊断的准确性依赖于操作者经验，对于一些需要观察宫底及宫腔形态细节或需要在冠状面进行系列测量才能诊断的子宫畸形，二维超声无法显示子宫冠状面，较易出现漏误诊；有些病例合并妊娠或者大肌瘤时，宫腔形态发生改变，二维亦出现诊断困难的情况[24]；横断面及纵断面二维图片也不利于与临床医师的沟通与交流。而具有多种成像模式的三维超声可在一定程度上对二维超声进行补充[25]，它通过子宫冠状面形象直观地显示从宫底、两侧宫角到宫颈全部的解剖关系，还可以测量宫底及内膜的凹陷程度，提高了子宫畸形分型的准确性，本组统计学分析表明二维、三维Kappa值均>0.8，说明二者与金标准检查一致性良好，且三维Kappa值大于二维，三维与金标准具有更好的一致性。三维超声亦有局限性：①三维超声主要以二维子宫正中矢状面为基础，子宫内膜的厚薄、子宫的旋转以及宫腔粘连都有可能影响诊断结果。②膀胱充盈度也需要个体化，尽可能使每个病人的宫腔和宫颈管轴线的夹角变小，越小则越有利于显示宫腔和宫颈管的连续关系，这对判断单宫颈管或双宫颈管非常重要。③当遇到相距较远的畸形结构时，如双子宫，应酌情扩大取样容积框及扫查角度，尽量涵盖所有畸形结构，或者分别行三维成像。

本组病例中，因二维超声无法测量内膜凹陷深度及内膜夹角，弓形子宫误诊9例，2例宫底凹陷深度在正常范围的正常子宫，7例不完全纵隔子宫，三维超声误诊5例均为内膜夹角为钝角而凹陷深度大于1.0 cm的不完全纵隔子宫；完全纵隔子宫二维误诊4例，2例纵隔位于宫颈内口附近的不完全纵隔子宫，2例内膜X形纵隔子宫，三维均得以纠正；二维区别紧靠在一起的双宫颈及较宽的具有纵隔的单宫颈困难，双子宫误诊3例，均为双宫体单宫颈双宫颈管，三维确诊；二维不易显示宫颈纵隔，双角子宫误诊8例，6例双宫体单宫颈双宫颈管子宫，1例双角单宫颈双宫颈管子宫，1例单角因其残角紧靠单角且大小与单角子宫相仿，并且残角有内膜，也误诊为双角，三维误诊2例；合并妊娠或较大肌瘤时宫角形态不易显示，正常子宫二维误诊7例，三维误诊3例，均为单角子宫；对某些特殊类型子宫畸形，不需要冠状面诊断信息，二维超声即可确诊，如子宫下段缺失，苗勒管遗迹，二、三维诊断无差异；对双角单宫颈双宫颈管子宫认识不足，二、三维均漏诊，误诊为双角。

特殊类型子宫畸形不具典型性，无法归于“分类法” 的某一种类型，因临床处理具有个性化，在诊断上需仔细鉴别。例如双宫体或双角单宫颈双宫颈管子宫，在阴道窥诊时由于只有一个宫颈外口，两个宫体易误诊为双角子宫，经常忽略宫颈管内较薄的纵隔，当行宫腔操作时会难以进入目标宫腔；内膜X形纵隔子宫常被误诊为纵隔子宫或双子宫，因两侧宫腔互通，进行宫腔操作时常从一侧宫颈进入到对侧宫腔内，如若行早孕吸宫术时从有孕囊侧宫颈进入时，易进到对侧而导致漏吸；而子宫下段缺失和苗勒管遗迹这两类病例常被临床误诊为阴道闭锁和附件肿瘤[7]。因此正确认识这些复杂、特殊的子宫畸形病例，总结诊断经验，为临床正确处理起到重要作用。

总之，三维超声相对二维超声更为全面、准确、客观，弥补了二维超声的不足。由于其安全、无创、操作容易、重复性好、准确度高，诊断先天性子宫畸形明显优于其他传统检查手段，具有较高应用价值。

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