老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案的构建研究*

张媛媛 ，钮美娥 ，汪茜雅 ，吴振云 ，顾洁

（1苏州大学附属第一医院消化内科，江苏苏州，215006；2苏州大学护理学院，江苏苏州，215006；3苏州大学附属第一医院护理部，江苏苏州，215006）

充分的肠道准备被证明是成功进行结肠镜检查的必要条件。然而，有研究发现［1］，老年患者肠道准备不充分比例一直处于较高水平，这与老年患者的认知功能及记忆力较差，难以掌握复杂的肠道准备知识有密切的关系。不充分的肠道准备不仅会延长操作时间、增加医疗成本，还会导致结肠癌及癌前病变的漏诊［2］。目前，由于临床中尚未形成科学规范化的肠道准备指导方案，因此护士的宣教内容参差不齐，极大影响患者的肠道准备质量。关键点控制原理是管理学中的一条重要原理，其核心思想是“为了进行有效的控制，需要特别注意根据各种计划来衡量工作成效时有关键意义的那些因素”［3］。我们在临床工作中发现，尽管结肠镜检查患者的肠道准备过程较为复杂，但若能重点把控好肠道准备过程中的几个关键点，实际上就相当于控制了全过程。因此，本研究旨在将关键点控制原理应用于肠道准备的指导过程，以文献回顾和质性研究为基础，采用德尔菲法（Delphi）初步构建老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案，从而为临床护士开展规范化的肠道准备指导工作提供参考，现报道如下。

1 老年结肠镜检查患者肠道准备指导方案构建的理论基础

关键点控制原理的实质为依据组织目标，在管理工作中选取一些对解决问题能起到关键作用的因素进行规范、核查以及纠偏，从而保证各项内部控制制度有效运行［4］。著名的质量管理专家朱兰博士的“在纷纭众多的问题中，找出关键性的少数，突出关键的少数项目，再集中力量优先处理”，正是关键点控制法的理论核心［5］。此外，本研究中肠道准备指导内容的制订主要依据中华医学会消化内镜学分会于2013年发布的 《中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见》［6］。由于复方聚乙二醇电解质散 （Polyethylene glycole lectrolyte lavage solution，PEG-ELS）为目前国内外首选的清肠药，并且已在全国广泛应用。因此，本课题的关键指导时机围绕该药进行确定，不同的药物可依据具体情况进行修改。

2 研究方法

2.1 成立课题研究小组

课题研究小组成员共6名，其中副高及以上职称2名，中级职称3名，研究生1名。研究小组的主要任务是根据专家入选标准确立专家库，编制专家咨询问卷，并对专家提出的意见和结果进行一系列的整理统计和分析讨论。

2.2 初步编制肠道准备关键点指导方案框架

采用立意抽样方法，选取苏州市3所三级甲等综合医院，肠镜室医护人员15名、行肠镜检查老年患者20例进行访谈。访谈内容以关键点控制理论为指导，引导被访谈者分析在肠道准备过程存在的关键问题及实际需求、肠道准备环节是否合格的判断标准及对应的补救措施等，从而呈现出肠道准备关键点指导方案的具体条目与内容。所有资料的收集均在自然情景中进行。采用访谈录音、笔录和及时回忆的方法对访谈内容进行记录。在记录整理每次访谈录音时反思访谈中存在的问题，在下次访谈中尽量避免，以保证资料的准确性。访谈结束后，资料的分析过程采用了Claizzi的现象学［7］资料7步分析法进行提炼主题。通过访谈，初步形成了“老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案的框架”（其包含3个肠道准备关键点、5个关键指导时机及12项关键指导内容、3个肠道准备质量的判断标准及3项对应的补救措施）。

2.3 Delphi法确立肠道准备关键点指导方案

2.3.1 咨询专家的入选标准 根据研究目的及Delphi法［8］的特点，将专家入选的标准定为：①消化内科临床医学专家，具10年以上工作经验，副主任医师以上职称；②消化内科护理学专家，具5年以上工作经验，主管护师及以上职称；③护理理论研究专家，具有丰富的科研经历；主持或进行消化系统领域的课题研究，副教授以上职称。遵循知情同意和自愿的原则，上述任何领域的专家凡符合1个条件均可纳入。共选入14名专家，专家的基本情况见表1。

2.3.2 专家咨询的方法 本研究通过2轮互动咨询，采用电子邮件传递信息，每轮间隔1～2周。在肠道准备关键点指导草案的基础上，设计了专家咨询表。内容包括问卷说明、问卷主体（即初步形成的肠道准备关键点指导方案的框架）、专家基本信息3部分。请函询专家对方案条目和内容的重要程度按Likert 5级评分法评分：1～5分分别为不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要。同时附有修改意见栏，专家可提出修改或增删意见。同时结合专家意见，经过课题研究组集体评议后，对各条目进行修改、删除或增加。

表1 专家的基本情况 （n=14）

2.3.2.1 第一轮专家咨询 第一轮专家对初步形成的 “老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案的框架”进行评价，咨询后修改了部分关键点的名称，如将关键点一“饮食内容”修改为“饮食准备”；关键点三“对自身肠道清洁度预测及肠道不清洁补救”改为“对肠道清洁度判断及肠道不清洁补救”等。5个关键指导时机中删除了“检查前6h”这一指导时机，最终保留4个关键指导时机。删除了4项关键指导内容，分别包括关键点一中“根据具体检查时间提醒其服用清肠药时间”、关键点二中“强调服药后多饮水的重要性，直至排出清水样便”、关键点三中“给予检查前的心理疏导”及“指导饥饿感时服用少量白糖水并随时携带糖果”；合并了部分关键指导内容，如将关键点一中“严格遵循饮食要求的重要性”与“检查前一天饮食具体内容”合并，改成“饮食内容选择的原则和要求，禁食的具体时间”，并在相应的指导内容后面增加了对应的判断标准及补救措施，即“患者可以准确复述该阶段所需要掌握内容”，“若患者不能准确掌握，再次重复相关内容直至患者完全掌握”。总之，原来3个肠道准备关键点仅名称略有改变；原来5个关键指导时机删减为4个；原来12项关键指导内容经过合并、删除、增加等调整后，保留7项关键指导内容；原来3项肠道准备的判断标准及对应补救措施分别增加为4项，形成了“老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案”。

2.3.2.2 第二轮专家咨询 第二轮专家对形成的“老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案”进行评价，咨询后所有专家对方案具体内容没有异议，但其中2位专家认为方案中“洗肠液”的表述不规范，应遵从中华消化内镜肠道准备共识指南［6］改为“肠道清洁剂”，予以修改。形成最终的“老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案表”其包括3个肠道准备关键点，4个关键指导时机，7项关键指导内容、4项肠道准备判断标准及4项对应的补救措施。

2.4 统计学方法

数据采用双人录入Excel2007，使用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用频数、百分比进行描述；计量资料采用（±s）进行描述。①专家积极程度是指专家对研究课题的关心支持程度，用专家咨询表有效回收率和提出建议的专家所占比率表示，研究表明70%以上的回收率可视为很好的调查标准［9］。②专家权威程度采用权威系数（authority coefficient，Cr）表示，一般由专家对方案做出判断的依据和专家对问题的熟悉程度两个因素决定，包括专家判断系数（determination coefficient，Ca）与专家熟悉系数（familiar coefficient，Cs），Cr=（Ca+Cs）/2。专家对条目判断的主要依据分为理论依据、实践经验、国内外资料和直觉。其影响程度分为大、中、小，分别赋予不同的量化值；专家对条目熟悉程度的判断标准为：Cs=0.9表示很熟悉，Cs=0.7表示比较熟悉，Cs=0.5表示一般，Cs=0.3表示不太熟悉，Cs=0.1表示不熟悉；一般认为Cr>0.70为可接受信度，＞0.8则表示专家对内容的选择有较大把握［10］。③专家的协调程度采用变异系数（coefficient of variation，CV）和 Kendall's 协调系数表示。变异系数CV=s/x，反映的是专家对某一条目重要性的协调程度，CV越小说明专家的协调程度越高， 一般要求各项指标 CV≤0．25［11］。Kendall's协调系数反映全部专家对全部条目评价结果的一致性程度，该系数采用非参数检验中k个相关样本检验进行分析，检验水准α=0.05［12］。协调系数大，经检验后具有显著性（P<0.05），说明专家意见协调程度好，一致性高，专家评估结果可信可取。④专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性评分采用均数与标准差进行评价，根据Likert 5分度量法，将专家意见的重要性程度分为5个等级，分别赋予不同的量化值：5=很重要、4=比较重要、3=一般重要、2=不太重要、1=不重要。均数取值越大代表对应的条目重要性越高［11］。本研究以同时满足重要性赋值均数>4.0，CV≤0.25的筛选原则［13］。

3 结果

3.1 专家咨询的积极程度

两轮Delphi法专家咨询回复率均为100.00%，两轮咨询提出建议的专家分别是85.71%（12/14）和21.43%（3/14），表明专家参与本研究的积极性较高，第二轮提出建议的专家明显减少，提示专家意见趋于一致。

3.2 专家咨询的权威程度

两轮专家的熟悉系数均为0.80，专家判断系数均为0.97，权威程度系数均为0.89，表明专家对老年结肠镜检查前肠道准备指导内容很熟悉、专家对条目判断较客观科学、权威程度较高，结果可信。

3.3 专家咨询的协调程度

两轮咨询各条目协调程度的变异系数（CV）分别为 0.07～0.27 与 0.05～0.13（见表 2），说明通过 2轮咨询后专家意见基本趋于一致，对项目指标认可的一致程度高。两轮调查结果的总Kendall协调系数（W）分别为0.377和0.404，经非参数检验中k个相关样本检验，χ2值分别为105.473和124.307，均P<0.001，提示咨询结果可靠。

3.4 专家咨询的集中程度

第一轮函询各条目的重要性均数为3.50～4.95，标准差为0.35～0.95；第二轮函询各条目的重要性均数为 4.71～4.93，标准差为 0.27～0.61（第二轮各条目的重要性赋值及变异系数见表2），表明专家函询结果集中程度较佳。

4 讨论

4.1 咨询专家的代表性及咨询结果的可靠性分析

由表1可见，本研究函询专家的代表性较好，专业知识及临床经验丰富。本研究选择的专家来自于北京、上海、苏州、南京、昆明等地的三级甲等综合医院及护理高等院校，涉及消化内科医疗、护理、理论研究等领域，说明所选专家具有良好的学科和地域代表性。

本研究选择14名专家进行咨询，符合Delphi咨询一般专家人数要求。经过两轮专家咨询，函询表的有效收回率均为100.00%，提出建议的专家比例分别为85.71%和21.43%，结果说明本研究的专家积极性高，反映了专家对本研究的配合与支持。两轮函询专家的权威程度系数均为0.89，显示本研究具有较好的权威性，为咨询结果的可靠性提供了保证。专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性赋值表示，研究第一轮函询各条目的重要性均数为3.50～4.95，第二轮函询各条目的重要性均数为4.71～4.93，而且第二轮函询各条目的重要性均数较第一轮函询各条目的重要性均数高，表明专家函询结果集中程度较佳。Kendall's协调系数反映全部专家对全部条目评价结果的一致性程度，其数值在0～1之间，其值越接近1，一致性程度越高［12］数。经过两轮专家咨询，专家意见的协调系数分别为0.377和0.404，经非参数检验中k个相关样本检验，均P<0.001，差异有统计学意义，且第2轮咨询各指标变异系数（CV）范围为0.05～0.13，小于CV临界值0.25，说明通过两轮咨询后专家意见较为集中，咨询结果可靠。

表2 老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案第二轮各条目的重要性赋值及变异系数 （分，±s）

表2 老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案第二轮各条目的重要性赋值及变异系数 （分，±s）

名称关键点一关键指导内容判断标准补救措施指导时机检查前日早8:00检查前日早8:00重要性赋值4.86±0.36 4.93±0.27 4.79±0.58 4.79±0.58变异系数0.07 0.05 0.12 0.12关键点二关键指导内容 检查前日晚7:00 4.93±0.27 4.86±0.36 4.86±0.36 4.86±0.36 0.05 0.07 0.07 0.05检查前4h 4.86±0.360.07条目1.饮食准备1.1饮食内容选择的原则和要求，禁食的具体时间患者可以准确复述该阶段所需要掌握内容若患者不能准确掌握，再次重复相关内容直至患者完全掌握2.服药及活动准备2.1肠道清洁剂的配制及服用方法、时间2.2服药过程发生不良反应时的应对措施2.3强调服药期间运动的必要性，并指导进行有计划的步行活动2.4详细询问服药过程，针对服药不依从情况给予针对性处理2.5指导患者通过粪便性状及排便次数预测自我肠道准备质量患者可以准确复述该阶段所需要掌握内容若患者不能准确掌握，再次重复相关内容直至患者完全掌握患者在规定时间内完整服用肠道清洁剂，并在服药期间按要求进行步行活动若存在服药不完全的情况:①应告知其遵医嘱完整服药的重要性并指导其将剩余药液尽快分次服用完毕；②对于无法耐受药液口感和气味的患者，指导其在每次服药后立即咀嚼1片口香糖或饮用凉白开水以降低不适感受3.对肠道清洁度判断及肠道不清洁补救3.1了解并预测患者的肠道准备质量最后一次排泄物呈无色或淡黄色透明水样便时方证明肠道准备基本完成若最后一次粪便仍带有粪渣或固体粪便①嘱患者及时来院就诊，指导患者加服1袋肠道清洁剂；②适当延后患者当日检查时间，以确保达到满意的肠道准备效果；③必要时增加清洁灌肠1次4.86±0.360.07判断标准补救措施检查前日晚7:00 4.86±0.36 4.93±0.27 0.07 0.05判断标准 检查前4h 4.93±0.270.05补救措施4.86±0.360.07关键点三关键指导内容判断标准检查前1h检查前1h 4.71±0.61 4.86±0.36 4.86±0.36 0.13 0.07 0.07补救措施4.86±0.360.07

4.2 肠道准备关键点指导方案构建的重要性及意义

目前，欧美各国均公认结肠镜检查是诊断肠道病变的金标准［14］。充分的肠道准备为结肠镜检查的顺利进行提供了最基本的条件。近年来，随着我国人口老龄化的不断发展以及老年人肠道病变发生率的逐渐增高，老年人口占据着结肠镜检查患者的多数［15］。 然而，研究显示［16］，目前老年患者的肠道准备依从性状况并不理想。老年患者作为一个特殊群体，其对新事物及信息接受能力均较差。在肠镜检查预约时，需一次性被动接受大量复杂的肠道准备知识［17］。此外，由于预约-检查的间隔时间通常较长，老年患者容易遗忘相关肠道准备要点，从而导致其饮食与用药依从性在很大程度上被降低，难以达到满意的肠道准备质量［18］。本研究前期质性访谈同样发现，很多老年患者表示在肠道准备过程中容易遗忘相关内容，并且遇到问题时不知如何解决。

目前，尽管对于提升结肠检查患者肠道准备依从性的研究已有不少，但这些研究大多以改善患者获取信息指导的途径为主，如通过电话、短信、教育电影等［19-21］，对肠道准备指导的具体内容缺乏系统性、逻辑性的研究，同时研究者对相应的研究大都从经验和工作实践的角度出发，缺乏理论支撑。在本研究中，针对老年患者理解性与记忆性差的特点，将已经在多个行业成功运用的关键点控制理论引入老年结肠镜患者的肠道准备指导中。在循证的基础上构建肠道准备关键点指导方案，使老年患者能够在肠道准备的关键时机获得及时有效的肠道准备指导，从而保证患者的肠道准备依从性，改善肠道准备质量。

4.3 肠道准备关键点指导方案内容的有效性分析

目前，临床工作中尚未形成详细、规范化的肠道准备指导方案，相关指导内容均过于笼统、格式化，老年患者难以充分理解并严格遵守复杂的肠道准备过程。本研究方案中确定了肠道准备过程中的3个关键点分别为饮食准备、服药及活动准备、对肠道清洁度判断及肠道不清洁补救措施。研究表明［22］，患者在肠道准备期间进食粗纤维食物或服药不完全是肠道准备质量差的独立危险因素。此外，国外学者认为［23］，肠镜检查前对可能存在肠道准备不充分的患者进行及时的补救措施可以有效降低肠镜检查的失败率。因此，该指导方案确定的关键点能够在较大程度上影响结肠镜检查患者的肠道准备结局。此外，指导方案中对于不同关键点下应该何时进行什么指导内容进行了充分的描述，便于临床护士在肠道准备关键时间点提醒，并指导患者完成相应的关键事件，从而克服老年人理解力及记忆力差的特点，提高患者对肠道准备知识的认知及理解力，改善肠道准备依从性。此外，方案中还增加了肠道准备环节的判断标准及对应补救措施，当患者某一准备环节不符合标准时可通过及时有效的补救措施来弥补，从而充分保证了患者的肠道准备质量。

4.4 研究不足及展望

于此同时，该研究依然存在不足之处：①专家的来源地区相对局限，有待进一步扩大专家咨询范围；②研究旨在构建肠道准备关键点指导方案，对某些方面如肠道准备期间活动的具体内容，专家尚未形成一致意见，后续研究将在循证的基础上，对有争议的条目进一步咨询专家意见。下一步的研究方向是将该方案应用到临床实践中，考评其科学性和可操作性，进一步完善方案内容，以便于推广使用。

5 结论

本研究构建的老年结肠镜检查患者肠道准备关键点指导方案，经统计分析咨询结果可靠，专家的积极程度、权威程度、协调程度及集中程度均较高，为临床上科学规范化开展肠道准备指导工作提供科学依据。该指导方案从多方面把控老年患者的肠道准备全过程，有利于护士更加科学、规范、有计划性、针对性地进行肠道准备指导工作，避免工作中的盲目性、低效性等弊端，促进了护理工作从经验型逐步走向标准化、规范化。

［1］WONG M C，CHING J Y，CHAN V C，et al.Determinants of bowel preparation quality and its association with adenoma detection［J］.Medicine，2016，95（2）:e2251.

［2］CHOKSHI R V， HOVIS C E， HOLLANDER T，et al.Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy ［J］.Gastrointest Endosc,2012，75（6）:1197-1203.

［3］王冲．关键点控制一实现最佳成效的管理方式［M］．北京：地震出版社，2004:60.

［4］张兆许.高校内部控制关键点控制研究［D］.安徽：安徽大学，2011.

［5］沈通.我国博士生培养质量提升的关键点控制研究［D］.浙江：浙江大学，2005.

［6］中华医学会消化内镜学分会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见［J］.中华消化内镜杂志，2013，30（10）:541-549.

［7］李峥，刘宇.护理学研究方法［M］.北京:人民卫生出版社，2012:197-199.

［8］胡雁.护理研究［M］.北京:人民卫生出版社，2014:107-108.

［9］郭秀花.医学现场调查技术与统计学分析［M］.北京:人民卫生出版社，2009:273-276.

［10］曾光，李辉．现代流行病学方法与应用［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:250-270.

［11］CHANG A M，GARDNER G E，DUFFIELD C，et al.A Delphi study to validate an advanced practice nursing tool［J］.J Adv Nurs，2010，66（10）：2320-2330.

［12］程琮，刘一志，王如德，等.Kendall协调系数W检验及其 SPSS 实现［J］.泰山医学院学报，2010，31（7）:487-490.

［13］林清然.应用德尔菲法构建预防住院患者跌倒的护士培训课程［D］.广州：暨南大学，2014.

［14］VAN DOORN S C，DEKKER E.Colonoscopy quality begins with a clean colon［J］.Endoscopy，2012，44（7）:639-640.

［15］王育斌，张长青，张葵玲，等.老年患者结肠镜诊疗相关肠道准备质量的影响因素分析［J］.第三军医大学学报，2017，39（18）:1871-1874.

［16］CHUNG Y W，HAN D S，PARK K H，et al.Patient factors predictive of inadequate bowel preparation using polyethylene glycol:a prospective study in Korea ［J］.J Clin Gastroenterol，2009，43（5）:448-452.

［17］朱金早，刘善红.护理干预对老年便秘患者电子结肠镜检查肠道准备的影响［J］.现代临床护理，2013，12（7）:20-22.

［18］CHAN W K，SARAVANAN A，MANIKAM J，et al.Appointment waiting times and education level influence the quality of bowel preparation in adult patients undergoing colonoscopy［J］.BMC Gastroenterol，2011，11（1）:1-9.

［19］LEE Y J， KIM E S， CHOI J H， et al.Impact of reinforced education by telephone and short message service on the quality of bowel preparation:a randomized controlled study［J］.Endoscopy，2015，47（11）:1018-1027.

［20］HSUEH F C，WANG H C，SUN C A，et al.The effect of different patient education methods on quality of bowel cleanliness in outpatients receiving colonoscopy examination［J］.Applied Nursing Research，2014，27（2）:e1-5.

［21］LIU X，LUO H，ZHANG L，et al.Telephone-based reeducation on the day before colonoscopy improves the quality of bowel preparation and the polyp detection rate:a prospective， colonoscopist-blinded，randomised，controlled study［J］.Gut，2014，63（1）:125-130.

［22］FANG J，FU H Y，MA D，et al.Constipation， fiber intake and non-compliance contribute to inadequate colonoscopy bowel preparation:a prospective cohort study［J］.Journal of Digestive Diseases，2016，17（7）:458-463.

［23］LI Y，JIA X，LIU B，et al.Randomized controlled trial:standard versus supplemental bowel preparation in patients with bristol stool form 1 and 2［J］.PLo S ONE，2017，12（2）:e0171563.