医院-社区-患者一体化管理模式在高尿酸血症患者健康管理中的应用

胡竹芳，张 琼，吴俊遐

(江西省人民医院内分泌·风湿免疫科，南昌 330006)

随着经济的发展及生活方式、饮食结构的改变，高尿酸血症(HUA)患病率持续升高，中国成年人群HUA患病率为8.4%～13.3%[1]。中老年男性和绝经后女性为高发人群，并有年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[2]。HUA不仅可以诱发痛风，而且是高血压、糖尿病、慢性肾脏病和脑血管病发生的独立危险因素[3]，但人们对HUA的认识往往不足。医院-社区-患者一体化慢性病防控模式，是一种互动的、连续的、综合的管理模式，该模式以慢性病患者为主体，同伴支持为手段，大医院专家团队为技术支撑，在社区这个基本结构单元实施慢性病管理服务[4]。本研究运用此模式对社区患者进行健康教育，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取160例HUA患者，来自于2017年10—12月南昌市10个社区的常住人口(居住时间≥3年)。入选标准：1)符合第7版《内科学》中HUA的诊断标准，血尿酸男>420 μmol·L-1，女>350 μmol·L-1;2)年龄40～75岁；3)初中及以上文化程度；4)具有良好的依从性。排除标准:有其他严重器质性疾病，行动不便、交流障碍者及妊娠妇女。所有入选者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

将160例HUA患者以居民委员会为单位分为2组，其中来自东湖区八一桥街道豫章后街社区、东湖区豫章街道经纬路社区、东湖区墩子塘街道马家池社区、八一桥街道办事处大士院西区社区、叠山路西社区的患者为观察组(n=80)；南京西路北社区、董家窑街道办事处贤士一路社区、贤士花园一社区、金家山社区、百花洲街道小金台社区的患者为对照组(n=80)。观察组，男56例，女24例，年龄40～69(58.5±2.5)岁，病程6 h～8年;并发症:高血压31例，高血脂22例，糖尿病11例，超体质量肥胖21例。对照组，男57例，女23例，年龄41～68(59.2±2.6)岁，病程最短8 h～10年;并发症:高血压29例，高血脂23例，糖尿病9例，超体质量肥胖18例。2组性别、年龄、病程、并发症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 模式构建

观察组：1)组建微信群。由1名主治医生及2名不值晚班的高年资护士组建成专家团队，此团队教会观察组的80位患者掌握微信的使用方法，并共同组建一个微信群。从2018年1月1日开始，专家团队每周推送HUA相关知识，接受患者咨询并解答。2)以居民委员会为单位，建立管理小组，并选择有热情、有一定组织能力的患者担任小组长，小组长每2周组织大家聚在一起，开展患者间的同伴互助以及特色小组活动。活动结束后，小组长把活动的内容及效果发至微信群。共干预6个月。

对照组：常规门诊医生根据患者情况给出相应处方，并对其进行低嘌呤饮食的健康教育。随后根据患者具体情况，进行门诊随访。

1.3 评价方法及指标

1)HUA相关知识的总体知晓情况。由本研究课题小组筛选10道HUA相关知识选择题，每题2分，共计20分，得分越高表示HUA相关知识掌握得越好。

2)疾病自我管理行为。由研究者借鉴上海李婷的《HUA自我管理课程指导者手册》[5]，共12个条目(定期自我监测尿酸，注意记录饮食情况，抵制烟酒，避免饮用浓茶、咖啡，低嘌呤饮食，增加碱性食物摄入量，多饮水，规范合理用药、慎用影响尿酸排泄的药物，主动学习、学会关节护理保健方法，规律的体力活动，自觉控制情绪、调整心态，定期监测血脂、血糖、血压及体质量等指标并尽量保持理想水平)。每个条目的计分范围为0～2分，满分24分，得分越高表示状况越好[5]。

3)比较2组干预前及干预后6个月的血尿酸水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者干预前HUA相关知识的总体知晓情况、疾病自我管理行为、尿酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月复查时HUA相关知识的总体知晓评分、疾病自我管理行为评分、尿酸水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前及干预6个月各项指标比较 ±s

3 讨论

高血压、高血脂、肥胖等“富贵病”的发病率在显著提升，而HUA的出现和上述疾病有着密切的关系，严重危害患者的身体健康。作为慢性病，HUA的治疗与康复离不开完善的健康管理，而医院-社区-患者一体化慢性病管理模式不仅可以有效地舒缓医疗资源不足的压力，也能够弥补目前我国社区护理发展处于起步阶段的缺陷。目前我国虽然设立了社区卫生服务站，但其系统性和规范性不够完善，而医院-社区-患者一体化慢性病管理模式能够充分发挥社区以及患者自身两个主体在HUA防治中的积极性与主动性，对全面提升HUA防治效果有着突出作用。

李婷等[6]认为，自我管理小组模式能促进患者全面掌握相关知识,从而有效改善血尿酸水平,有助于在社区层面对HUA患者进行有效的控制。本研究表明，医院-社区-患者一体化慢性病管理新模式用于HUA患者健康管理，通过干预及定期的督促、监测、正面鼓励患者取得的进步，肯定其所付出的努力，遵循多方参与、合作管理的思路，提高患者对HUA的关注度，帮助他们建立有效的自我管理，养成良好的健康行为，降低尿酸水平，形成一个良性循环。总之，此模式省时省力且经济方便，患者易于接受，用于社区HUA患者的健康管理效果较好。