18例肝硬化患者血糖的4年随访

龚 辉，粟庆娟

(南昌大学第四附属医院a.内分泌科； b.感染性疾病科，南昌 330003)

继发于肝脏损害的糖尿病称肝源性糖尿病，临床特点为餐后血糖升高，葡萄糖耐量减低，空腹易发生低血糖，而血管并发症相对少见。我国是一个慢性乙型肝炎(慢性乙肝)大国，慢性乙肝合并糖尿病的患者数量不在少数，2型糖尿病和肝源性糖尿病临床上两者难以鉴别，治疗侧重点、饮食亦有不同。有报道重症肝炎、肝癌易发生低血糖，肝硬化易发生高血糖[1]，而肝源性糖尿病促进肝脏损伤，增加病死率[2]，并与肝癌正相关[3]。因仅肝硬化患者才有可能患肝源性糖尿病[4]，故笔者2014年开始在临床中注意筛选慢性乙肝肝硬化患者进行随访，观察其血糖变化，以期寻找肝源性糖尿病的发病特点。

1 临床资料

1.1 一般资料

对2014年2—8月在南昌大学第四附属医院门诊诊治的慢性乙肝肝硬化患者进行问诊，并行空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白检查筛查。排除合并有糖尿病及有糖尿病家族史者；有口干、多饮及低血糖反应如饥饿感、心悸、手抖、乏力、冷汗等症状者及时监测血糖，排除饥饿、运动或劳累所致。18例肝硬化患者获得4年血糖随访资料，均为男性，年龄46～67岁，其中Child-Pugh A级10例，Child-Pugh B级6例，Child-Pugh C级2例。

1.2 治疗方法

口服核苷酸类[单用拉米夫定(商品名：贺普丁，葛兰素史克天津有限公司)或恩替卡韦分散片(商品名：润众，正大天晴药业集团)，或联合阿德福韦酯胶囊(商品名：欣复诺，北京双鹤药业股份有限公司)]抗病毒治疗，并进行饮食指导：以清淡易消化、少食多餐为原则，合理调配饮食；进低脂、低糖、高质量蛋白饮食，碳水化合物约占热量的45%～65%，蛋白质占热量的10%～20%；如合并肾功能不全、肝性脑病，应严格控制蛋白摄入，避免过于粗糙的食物，以免引起上消化道出血；有少量腹水者，应控制水和钠盐的摄入量，戒烟禁酒。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 血糖随访结果

18例患者随访期间均无空腹血糖及糖化血红蛋白升高。出现低血糖反应有4例：1)1例56岁肝硬化晚期患者，多次因肝性脑病住院，有上消化道出血行脾切手术史，每年多次发生低血糖，末梢血糖监测确诊低血糖，在使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨时如输注过快可诱发低血糖。2)1例肝硬化并肝癌术后复发行介入治疗者，有偶发低血糖反应，无规律、无诱因。3)另2例为肝硬化患者，偶发低血糖反应，发生均无规律，其中1例消化道出血脾切术后肝硬化患者，在2015年发现病毒变异耐拉米夫定及阿德福韦酯，较频繁出现低血糖反应，给予恩替卡韦联合阿德福韦酯后，病毒转阴后低血糖发生率减少。不同Child-Pugh分级患者血糖变化比较见表1。

表1 不同Child-Pugh分级患者血糖变化比较

*P<0.05与Child-Pugh A级比较。

2 讨论

肝脏是体内最大的消化腺，也是体内新陈代谢的主要器官，包括糖的分解和糖原合成，肝病时肝功受损可导致血糖变化。因为肝硬化合并糖尿病与肝源性糖尿病临床难以鉴别，而本研究拟寻找肝源性糖尿病的发生、发展条件，所以入选肝硬化患者排除已并发糖尿病或有糖尿病家族史，如跟踪到糖尿病还需进行垂体、肾上腺、甲状腺等导致继发性糖尿病原因的排查。本研究结果显示，Child-Pugh B级及C级低血糖发生率有明显增加，显示肝功能损害与糖代谢紊乱有明显的关系，且随着Child-Pugh分级的增高，血糖异常率升高[5]。一般认为肝硬化晚期肝细胞严重破坏,导致肝糖原储备不足,对胰岛素灭活减少,血中胰岛素水平增高，从而导致低血糖；消耗的葡萄糖多，或分泌胰岛素(样)物质，亦导致血糖降低[6]，本研究随访观察到4例低血糖反应。

目前大部分肝源性糖尿病研究以治疗为目的，故以肝病发生在糖尿病之前或同时发生为入组条件[7]，即包含肝病合并2型糖尿病及肝源性糖尿病。有研究[8]显示50%～80%慢性肝病患者可发生糖耐量异常，高达30%可直接发展为肝源性糖尿病，但是该研究为所有肝病，包含非酒精性脂肪肝、丙肝等，脂肪肝本身即是2型糖尿病一个高风险因素，丙型肝炎病毒导致的肝硬化，因其有免疫学因素在内，其发生肝源性糖尿病风险更大。本研究未观察到肝源性糖尿病，与纳入样本量少、随访时间短有关，同时也与入组时排除已并发糖尿病或有糖尿病家族史有关，即减少了肝硬化合并2型糖尿病可能，如发生糖尿病，则考虑肝源性糖尿病；亦与未收入脂肪肝及丙肝病毒致肝硬化有关。

一般认为肝源性糖尿病通常需使用降糖药物控制血糖，但肝脏是降糖药物主要的降解场所，应警惕降糖药物造成的肝损害及肝脏对降糖药物降解能力下降导致的低血糖，其与肝性脑病均可引起意识障碍，故应监测血糖帮助鉴别。乙肝抗病毒治疗可以推迟纤维化的进展和逆转肝纤维化、肝硬化[9]，使得肝源性糖尿病得到缓解，而且肝源性糖尿病在肝移植后可得到逆转[8]，此亦为肝源性糖尿病与2型糖尿病最大区别点。提示HBV相关肝源性糖尿病也可能被预防和逆转。本组18例患者均应用核苷酸(类似物)药物抑制乙肝病毒，可阻止肝功能进一步恶化有助于血糖稳定[9-10]。少数几个肝硬化患者出现病情变化时，会不规则出现低血糖反应，暗示患者预后变差[11]，应及时临床干预。

综上所述，肝脏作为血糖供给的主要器官，其发生病变时易引起血糖波动，但随着核苷酸类药物抗病毒治疗的应用，肝脏功能得到一定的保护，减轻胰岛素抵抗，甚至一部分肝纤维化患者得到逆转[9]，从而使得肝源性糖尿病发病率减少或得到有效控制，同时对患者进行糖尿病宣教及饮食指导亦有一定作用。