严重增生性糖尿病视网膜病变保留晶状体手术，有三点很关键——中华微循环学会理事兼眼微循环专业委员会常务委员陈松教授访谈

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海 曲莉莉 张清涵

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者眼部的严重并发症，糖尿病患病5年即可发生糖尿病视网膜病变，患病15年后约有一半的糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变，患病25年后约有80%～90%的人发生糖尿病视网膜病变。中晚期的视网膜病变进入增生性期，糖尿病视网膜病变可导致不可逆性的严重视力下降甚至失明，可采取全视网膜激光光凝防止或抑制新生血管形成，减少视网膜缺血区域，改善视网膜内层的氧供给，以实现改善和稳定病情的目标。对于增生性糖尿病视网膜病变伴有黄斑水肿，可行黄斑格栅样光凝或玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗。而对于严重增生性糖尿病视网膜病变，出现牵拉性视网膜脱离﹑玻璃体积血长时间不吸收，尤其是黄斑受累时，应行玻璃体切割术且在术中行全视网膜激光光凝。

“玻璃体及增生膜牵引视网膜形成牵拉性视网膜脱离（TRD）是导致严重增生性糖尿病视网膜病变（PDR）视力丧失的主要原因，玻璃体视网膜手术（VRS）可切除玻璃体积血﹑松解玻璃体及增生膜对视网膜的牵引，使视网膜复位，成为治疗PDR的重要手段。如今严重增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体视网膜的手术都做得很漂亮，有哪些有效的手术策略？今天我们来汇总一下。”原天津市眼科医院副院长﹑中华微循环学会理事兼眼微循环专业委员会常务委员陈松教授介绍，严重增生性糖尿病视网膜病变（PDR）概念是成片纤维血管膜≥个象限，显著的牵拉性视网膜脱离（RD）﹑黄斑囊样水肿﹑视乳头上或前有新生血管膜，网膜前或下面有无法清除的积血，多发视网膜裂孔，手术易出血，独眼或对侧眼手术效果不好，全身情况差，病情进展迅速。

□陈松：保护视功能策略要贯穿整个手术前后

陈松教授介绍，严重增生性糖尿病视网膜病变发展很快，有的年轻患者可在2～3个月内迅速进展至失明。而对于严重增生性糖尿病视网膜病变，药物治疗和激光光凝治疗效果不佳，需要进行玻璃体视网膜手术治疗，术中应尽量保留晶状体，需要采用一些手术技巧。由于有的患者术中表现得过度紧张，容易导致导致眼部轻微移动，PDR手术一般采用无痛性球后麻醉减少患者的痛苦和眼球运动对操作的影响。应用广角镜观察视野较广，立体感强，操作相对简化，能把手术做得很好。广角镜一般分为接触型和非接触型，Rols全视野镜（接触型）一般习惯要有助手帮扶，由于这一手术开展多年，我们可以不需要助手帮扶即可完成周边部的玻璃体切除。Rols全视野镜（接触型）能观察得更加清晰，小瞳孔3～4mm，晶状体周边混浊也不影响操作。眼底周边锯齿缘彻底切除玻璃体，不需顶压，气液交换下激光﹑冷冻治疗更为清晰。手术操作不受室内灯光的影响。Resight全视野镜（非接触型）的优势是不需缝环，但角膜容易干燥，手术时间长气液交换也会影响视野清晰。

玻璃体切割手术（PPV）的原则是彻底清除玻璃体及视网膜前纤维膜组织。注入曲安奈德（TA）混悬液染色玻璃体皮质，并联合高速玻璃体切割，清除全部玻璃体和视网膜前膜+止血，防止术后增殖，以改善术后黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）。如曲安奈德无法染色，再行眼内电凝清除周边玻璃体纤维组织，以实现止血+抑制增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的目的。视网膜前膜剥除手术选择单手剥膜或双手剥膜，主要考虑哪种方式更节约手术时间，避免光损伤，尽量将玻璃体纤维组织剥除干净。

激光光凝是目前治疗脉络膜新生血管的有效方法，有三点需要注意：术前对严重视网膜病变进行预防性激光光凝治疗；术中在广角镜下行眼内全视网膜激光光凝术（PRP）要注意范围广和足量，先行黄斑区激光光凝，光凝范围远至视网膜周边要到位；手术后可多次补充激光光凝封闭新生血管，预防复发性出血。可行适度巩膜外冷冻治疗，在广角镜气液交换下行巩膜外冷凝治疗封闭周边裂孔。对于周边新生血管有时激光光凝治疗不能完全解决问题，抗VEGF药物也只是暂时阻止，需要进行玻璃体视网膜手术治疗。手术后全身或局部适当应用抗感染﹑抗炎及止血药物。

依据是否存在视网膜裂孔﹑视网膜脱离（RD）程度及部位，选择保留灌注液﹑眼内空气﹑过氟化碳气体或硅油填充。硅油填充者一般手术后2～3个月后取出硅油，晶状体混浊严重者行硅油取出联合白内障超声乳化+人工晶体植入术。取油时尽量清除乳化硅油滴，应用间接眼底镜查眼底，直视下气液交换置换乳化油滴，必要时剥膜联合眼内激光光凝﹑巩膜外冷冻﹑气体或硅油填充，避免术后增殖膜和出血。取硅油后行后囊膜环形切除术，防止新生血管增殖从而提高视力。术前﹑术中和术后均可辅助应用抗VEGF药物。

典型病例1分析：43岁男性患者右眼视力减退伴眼前黑影2个月，左眼视力下降6个月，有糖尿病史。眼科检查左眼（OS）视力0.05，玻璃体混浊，后极部视网膜前大量纤维增生膜。右眼（OD）视力为眼前手动，玻璃体大量机化物，眼底窥不清。术前右眼玻璃体腔注射康柏西普（IVC），玻璃体视网膜手术（VRS）+硅油填充术，术后1个月随访视力0.2，眼压18mm Hg，术后6个月视力提高至0.8，眼压降至9mm Hg，黄斑中心凹视网膜厚度268～247μm。合并糖尿病性黄斑水肿（DME）内界膜剥除（ILMP）。治疗方法：玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物﹑曲安奈德（TA）﹑ 内界膜剥除术（ILMP），黄斑局部 /格栅样激光光凝术，关键是提高视力。

病例2分析：45岁男性糖尿病患者患病5年，主诉右眼视物模糊3个月有余，术前右眼视力0.05，诊断为右眼PDR V期，玻璃体积血。术式采取单纯玻璃体视网膜手术（VRS）。病例3分析: 40岁男性糖尿病患者患病7年，主诉左眼视物模糊一年余，术前左眼视力0.05，诊断为PDR V期，玻璃体积血OS，术式采用玻璃体视网膜手术（VRS）+内界膜剥除术（ILMP）。术后3个月左眼视力0.6，术后9个月视力达到1.0，视力较术前明显提高，黄斑水肿明显减轻。比较VRS联合或不联合ILMP患者术后相同时间点术后黄斑中心凹视网膜厚度值，VRS联合内界膜剥离组：术后一个月CRT 为606μm，视力0.1；术后3个月CRT为287μm，视力0.4；术后6个月CRT为283μm，视力0.7。单纯VRS组术后1个月CRT 为432μm，术后3个月CRT为345μm，视力0.15；术后6个月CRT为285μm，视力0.3。

陈松教授总结，保护视功能策略主要是术前控制全身并发症，控制血压﹑血糖，注意肾功能。术中控制眼内压（25～30mm Hg），尽量不用吊顶灯以避免光损害，尽量不用重水，其毒性﹑费用﹑高眼压和视神经损害（微创），双手操作时切忌助手顶压切周边，使用广角镜处理周边部显微镜要防护黄斑光损伤，在气液交换下巩膜外冷凝要防止眼内压剧增损害视功能。术后注意光感和眼底血管情况，控制炎症反应，辅助营养视神经药物，控制高眼压。

院长小传

陈松，医学博士、教授、主任医师、博士生导师、国务院特殊津贴享受者。现任天津市眼科医院首席专家、玻璃体视网膜专业学科带头人，天津市眼科医院原副院长、天津市眼科研究所副院长，中华眼科学会眼底病学组委员、海峡二岸医学交流会眼科分会黄斑学组顾问、玻璃体视网膜专委会委员、视网膜血管疾病学组委员、中华微循环学会眼微循环专业委员会常务委员、全国医师学会眼科分会委员、国家自然科学基金评审眼科评委，国家科学技术奖励评审专家，全国医师学会眼科分会委员、中华医学会激光学会眼科专科委员、天津市眼科学会常务委员。《糖尿病视网膜病变临床和基础研究》课题获2008年天津市科技重点支撑项目资助。以第一作者获省部级科技进步二等奖3项，三等奖5项，卫生局科技进步一等奖1项，二等奖2项，三等奖1项。从事眼科临床工作近30年，至今已治愈万名眼病患者，使其重见光明。特别擅长复杂性视网膜脱离、玻璃体视网膜手术、眼底病、黄斑疾病、糖尿病性视网膜病变、眼显微手术和眼疑难病诊治。在老年性黄斑变性、复杂性视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变和眼外伤救治临床基础研究方面已居国内领先地位。作为国内最早开展复杂性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术治疗的专家，玻璃体视网膜手术技术在全国享有一定的知名度，有较全面的手术技巧，填补了天津市玻璃体视网膜手术治疗复杂性视网膜脱离多项新技术。现开展光动力学疗法（PDT）治疗老年黄斑变性，微创玻璃体手术（23G、25G）治疗特发性黄斑裂孔和黄斑前膜，开展了增殖性糖尿病视网膜病变和复杂性眼外伤合并视网膜脱离玻璃体手术治疗。