加味桂枝汤联合红蓝光治疗寻常型痤疮疗效及对痤疮丙酸杆菌的影响

徐 唯熊 雪陈柴棋丁华强沈 巍马丽俐

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，常见于青年男女，皮损好发于面颊、额部、胸背等皮脂分泌旺盛处，以粉刺、浅表脓疱、炎性丘疹、结节、囊肿及瘢痕为主[1]。痤疮属中医“粉刺”范畴，认为痤疮发于肌表多与营卫不和相关。本文通过单独红蓝光治疗与加味桂枝汤联合红蓝光治疗对照比较，观察治疗寻常型痤疮的临床效果及其对痤疮丙酸杆菌的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年11月—2017年5月在浙江省中医院门诊就诊患者62例，均符合纳入标准，按照治疗手段的不同分为联合组32例，男6例，女26例，平均年龄（24.16±3.80）岁，平均病程（4.34±3.74）年；照光组30例，男6例，女24例，平均年龄（24.00±3.84）岁，平均病程（3.64±3.74）年。两组性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 西医诊断及Pillsbury痤疮严重程度分类法标准参照张建中主编《皮肤性病学》[1]，符合痤疮诊断，皮损以面部为主，且Pillsbury痤疮严重程度为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。中医诊断及辨证参照参照1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病证诊断疗效标准》中“粉刺”诊断标准进行制定，辨证要点：皮肤干燥、粗糙，皮疹色红或暗红，以粉刺、丘疹、小脓疱为主，伴有轻微的瘙痒和疼痛；舌体偏胖，舌质暗，苔白腻，脉浮紧。年龄15～30岁。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期女性患者；（2）近两周内使用过内服药物治疗痤疮的患者；（3）伴有肝、肾功能障碍和身体其他部位存在活动性炎症患者；（4）对本试验用药有过敏反应者。

2 治疗方法

联合组给予加味桂枝汤：桂枝9g，白芍、赤芍各12g，甘草 6g，大枣 12g，丹皮 9g。随症加减：伴少汗或无汗者，加葛根15g，麻黄3g；瘙痒明显者，加荆芥、防风各9g，蝉蜕6g；脓疱较多者，加紫花地丁9g，七叶一枝花5g，金银花15g；日久皮疹难消者，加陈皮9g，姜半夏 6g，茯苓 15g，浙贝 12g。每天 1 剂，煎取300mL分早晚2次饭后温服。ML-1201型LED光波治疗仪红蓝光照射治疗，每周2次，每次20min，治疗时佩戴避光眼镜，不能2天连续治疗，连续照射8次。两组每周复诊1次，连续治疗4周后评定疗效。照光组单纯照射红蓝光，方法同联合组。两组治疗期间，嘱患者畅情志，调饮食，规律作息，不自行挤压或挑破粉刺、脓疱，不滥用化妆品。

观察项目及检测评定方法：（1）GAGS评分：采用Doshi等1997年提出的综合分级系统Global Acne Grading System（GAGS）积分法，根据分区皮损积分和分区积分进行计算：分区皮损积分，按粉刺、丘疹、脓疱、结节计数（遵循原则为该区最严重皮损决定该区分值）：无皮损，0分；≥1个粉刺，1分；≥1个丘疹，2分；≥1个脓疱，3分；≥1个结节，4分。分区积分：Ⅰ区前额、Ⅱ区右颊、Ⅲ区左颊各2分，Ⅳ区鼻部、Ⅴ区下颌1分，Ⅵ区胸背部为3分。各区皮损积分=该分区皮损积分×该分区积分，各不同分区总分之和为综合分值：1～18分为轻微，19～30分为中度，31～38分为重度，39分以上为极重度。因皮损发于胸背部（Ⅵ区）患者未纳入观察，故积分计算时分值为0～32分。（2）痤疮丙酸杆菌培养：患者于治疗前、治疗4周后分别进行皮损内分泌物取材，取材部位首选肉眼直观脓疱处，如无明显脓疱则选伍德氏灯下有砖红色荧光的丘疹、粉刺处。取材部位常规碘伏消毒后再用生理盐水擦洗，然后用1mL注射器针头挑破脓疱、丘疹或粉刺，挤出其内分泌物，立即用两支咽拭子采取分泌物送检验科进行厌氧菌和需氧菌培养。结果采用四区划线法进行细菌菌落的半定量计数，定量结果（+）～（++++）表示；若无细菌生长，则计为培养（-）。（3）不良反应：记录治疗过程中出现的过敏反应，记录治疗期间病情加重情况，如粉刺、脓疱、丘疹加重，口服药物后引起的胃肠道不适、肝肾功能异常等情况，并分析其原因。

统计学方法：应用SPSS20软件进行数据分析。计量资料用平均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1疗效标准根据尼莫地平法：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%，积分值减少≥95%为临床痊愈，积分值减少70%～95%为显效，积分值减少50%～70%为有效，积分值减少＜50%为无效。总有效率（100%）=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

3.2 两组治疗前后GAGS评分比较 两组治疗后组内比较GAGS评分均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组与照光组治疗后GAGS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组GAGS评分下降趋势比照光组更明显。见表1。

表1 两组寻常型痤疮患者治疗前后GAGS评分比较（分，±s）

表1 两组寻常型痤疮患者治疗前后GAGS评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与照光组比较，△P＜0.05

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3.3 两组临床疗效比较 两组治疗4周后总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=6.34，P＜0.05）。见表 2。

表2 两组寻常型痤疮患者临床疗效比较[例（%）]

3.4 两组治疗前后皮损内痤疮丙酸杆菌菌落半定量计数比较 两组治疗前细菌计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组、照光组治疗后菌落半定量计数减少或转为阴性（z=-5.21，z=-3.42，P 均＜0.01）；两组治疗后菌落半定量计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组寻常型痤疮患者治疗前后痤疮丙酸杆菌培养计数比较（例）

3.5 不良反应 治疗过程中两组患者均未出现药物过敏情况，治疗期间也未见病情明显加重、恶化，均未出现肝、肾功能异常等严重不良反应。

4 讨论

痤疮作为一种具有损容性的慢性炎性皮肤附属器疾病，发病主要与雄激素及皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖及继发炎症相关[1]。痤疮丙酸杆菌是一种条件致病菌，是痤疮最重要的致病菌。痤疮丙酸杆菌可以产生脂酶水解甘油三酯成为游离脂肪酸，后者可促进粉刺的形成[2]。Beylot等[3]指出痤疮丙酸杆菌会导致皮脂腺上皮的角化和皮脂腺的异常分泌，从而致病。Graham等[4]发现痤疮丙酸杆菌处于稳定生长期时会诱导角质形成细胞产生大量的炎症细胞因子，而这些细胞因子能够趋化炎症细胞向毛囊口聚集，从而引起局部炎症性皮损。故此次研究对治疗前后创面菌群的观察主要针对痤疮丙酸杆菌。

《素问·生气通天论篇》云：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”提示痤疮的中医病机为“郁”，即卫郁、营瘀。因“劳汗当风”而发病，“劳”后腠理开，卫外不固，如遇风、寒、湿则卫气郁闭，玄府闭塞，遂郁而生痤，此乃卫郁。如外邪由卫陷入营分而渐成营瘀，久瘀生热则肌腠失营，瘀热夹毒内蕴上蒸头面，遂瘀而生痤且化脓，此乃营瘀，亦如《素问·生气通天论篇第三》所说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。营、卫二气皆由水谷精微化生而成，卫气固护体表，营气濡养皮毛，二者偕行充于肌表，相辅相成，而现痤疮治疗多倾向于清热、解毒、凉血等直折气分、血分之火热，易伤脾胃阳气，终致卫郁、营瘀，两者互相影响、互相搏结，营卫不和当用桂枝汤。加味桂枝汤方中桂枝辛散上浮头面，在表开玄府以解卫郁，在里调脾胃以养营血；白芍养血活血以和营，并制衡桂枝之性；赤芍直达营分，清营热并散营瘀；炒丹皮微苦寒以清营热，辛以散卫郁；甘草、大枣辅助桂枝、白芍调和营卫，固护脾胃。诸药合用，驱邪解表，调和营卫，消痈散结，护胃和中，解卫郁营瘀之状。

红蓝光照射治疗主要是通过415nm的蓝光和633nm的红光，激活由痤疮丙酸杆菌代谢产生的卟啉[5]，通过光毒反应、诱导细胞死亡、刺激细胞因子释放及加速损伤组织修复以达到治疗痤疮的目的。蓝光主要起杀菌作用，由于蓝光穿透力度较小，其在杀死痤疮丙酸杆菌的基础上并不会伤害到其他正常皮肤[6]。红光主要起抗炎作用，其穿透力度较蓝光深，能改善皮损局部微循环，加速创面愈合，并刺激胶原蛋白再生减少瘢痕的形成[7]。红蓝光混合光疗在抑菌抗炎的同时调节免疫，以对痤疮达到治疗目的。

本研究结果显示，加味桂枝汤联合红蓝光治疗寻常型痤疮，可有效改善粉刺、炎性丘疹、浅表脓疱等损害，对痤疮丙酸杆菌有抑制或杀菌作用，且疗效优于单独红蓝光治疗。

［1］张建中.皮肤性病学［M］.北京：人民卫生出版社，2015：293.

［2］马英，项蕾红．痤疮发病机制及治疗目标的新认识［J］．临床皮肤科杂志，2015，（1）：66-69.

［3］ Beylot C，Auffret N，Poli F，et al．Propionibacterium acnes：an update on its role in the pathogenesis of acne［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28（3）：271-278.

［4］ Graham GM，Farrar MD，Cruse-Sawyer JE，et al．Proinflammatory cytokine production by human keratinocytes stimulated with Propionibacterium acnes and P.acnes GroEL［J］．Br J Dermatol，2004，150（3）：421-428.

［5］Alba MN，Gerenutti M，Yoshida VM，et al.Clinical comparison of salicylic acid peel and LED-Laser phototherapy to the treatment of acne vulgaris in teenagers［J］.Journal of Cosmetic&Laser Therapy Official Publication of the European Society for Laser Dermatology，2016，19（1）：1.

［6］Papageorgiou P，Katsambas A，Chu A.Phototherapy with blue（415 nm）and red（660 nm）light in the treatment of acne vulgaris［J］.British Journal of Dermatology，2000，142（5）：973-978.

［7］Kwon HH，Lee JB，Yoon JY，et al.The clinical and histological effect of home-use，combination blue-red LED phototherapy for mild-to-moderate acne vulgaris in Korean patients：a double-blind，randomized controlled trial［J］.Br J Dermatol，2013，168（5）：1088-1094.