舒血宁注射液对重症急性胰腺炎肠黏膜屏障功能的影响

胡碧群 包贯虹 鲁海燕 余丹青 朱 敏 方忠晨 翁丁浩

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种伴有脏器功能衰竭，或出现休克、脓肿、假性囊肿等严重并发症的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），是AP中的特殊类型。因其起病急、进展快、病情凶险，其死亡率较高，占整个AP中的10%～20%，是腹部外科中最危重的疾病之一[1]。近年研究[2-4]发现，肠道黏膜屏障功能在SAP的发生发展中扮演了重要角色，已成为SAP的研究热点。肠道黏膜屏障功能障碍 （intestinal barrier functional disturbance，IBFD）可引起肠道细菌及内毒素易位，导致肠源性感染的发生，诱发或加重多器官功能障碍。舒血宁注射液为银杏叶提取物（ginkgo biloba extrat，GbE）制剂，药理研究[5]表明其具有较强的抗氧化，清除氧自由基作用。本研究旨在观察舒血宁注射液对SAP患者肠道黏膜屏障功能的影响，以期为SAP的防治与预后提供理论和实验依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年4月—2016年1月本院重症监护室住院的SAP患者47例，男25例，女22例，平均年龄（49.20±8.51）岁。入组患者中暴饮暴食所致SAP者2例，胆源性者22例，酒精性者13例，高脂血症者2例，ERCP术所致者1例，不明原因性7例。按随机数字表法分为治疗组23例，男13例，女 10例，平均年龄（47.31±10.09）岁；对照组 24例，男 12例，女 12例；平均年龄（51.27±8.16）岁。另选取同期本院健康体检者30名作为健康对照组，均来源于门诊体检人员或志愿者，其中男14名，女16名，平均年龄（48.14±10.23）岁，均无急性胰腺炎及脏器功能衰竭。经χ2检验及t检验，三组的性别构成比及年龄分布均衡（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：（1）符合2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的急性胰腺炎诊治指南[6]中 SAP 诊断标准；（2）年龄 20～70 岁；（3）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能障碍患者；（2）活动性消化道出血患者；（3）继发性胰腺炎患者；（4）其他病因所致脏器功能衰竭患者；（5）正在接受放化疗的肿瘤患者；（6）妊娠期患者。

1.3 方 法 所有患者入院后均予重症急性胰腺炎常规治疗，包括禁食、积极补液、抑制胰酶分泌及活性、抗休克抗感染、胃肠减压、营养支持、改善脏器功能、维持生命体征平稳及水电解质酸碱平衡等治疗。治疗组在此基础上给予舒血宁注射液（规格：每支5mL，含总黄酮醇苷4.2mg、银杏内酯0.30mg，批号19471）15mL加5%葡萄糖注射液或生理盐水250mL静脉滴注，每天1次，两组患者均连续治疗14天。

1.4 观察指标 所有观察对象于入组当日及治疗结束后第2天清晨8～11时抽取前臂静脉血10mL（健康组于入组当日清晨抽取），置于室温下放置1h后，4℃ 3000r/min离心5min，取上清液置-70℃冰箱保存备用。用于测定血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、内毒素、一氧化氮（nitric oxide，NO）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（su-peroxide dismutase，SOD）水平。

1.4.1 CT严重指数评分（modified CT severity index，MCTSI）及急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ） 均于入组当日及治疗结束后第2天进行评定。MCTSI评分参照2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的急性胰腺炎诊治指南[6]中MCTSI评分表进行。APACHE-Ⅱ评分参照既往文献[7]的APACHE-Ⅱ评分表进行。

1.4.2 血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、内毒素测定 采用酶联免疫吸附试验法（enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA）。DAO ELISA试剂盒由上海信裕生物科技有限功能提供（批号XY-E10955），内毒素ELISA试剂盒由上海丰寿实业有限公司提供（批号 fs-（a）-1686）。

1.4.3 血清一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平测定 血清NO浓度测定采用Griess法测定，试剂盒由上海联硕生物科技有限公司提供（批号YY-0696M）；血清MDA浓度测定采用硫代巴比妥酸比色法（thiobarbituricacid，TBA）比色法测定，试剂盒由上海信裕生物技术有限公司提供（批号XY-A003-1）；血清SOD浓度测定采用黄嘌呤氧化酶法测定，试剂盒由同仁化学研究所提供（批号S311）。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行统计，所有数据行描述性分析、正态性检验及方差齐性检验，在描述性分析中，对于正态分布的数据，以均数±标准差（±s）表示，两样本比较采用t检验，相关性分析采用Sperman检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

最终共有43例患者完成了本研究（治疗组2例退出研究：1例转院治疗，1例病情加重死亡；对照组2例退出研究：1例出现凝血功能障碍退出研究，1例病情加重死亡）。

2.1 两组患者治疗前后MCTSI及APACHE-Ⅱ评分比较 治疗前，两患者组MCTSI评分及APACHE-Ⅱ评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两患者组MCTSI及APACHE-Ⅱ评分均较治疗前明显下降（P＜0.01，P＜0.05）。治疗后治疗组患者 MCTSI及APACHE-Ⅱ评分较对照组明显下降（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后血清DAO及内毒素水平比较 治疗前，两组患者血清DAO及内毒素水平差异均无统计学意义（P＞0.05），但与健康组比较，两患者组血清DAO及内毒素水平显著升高（P＜0.01）。治疗后，两组患者血清DAO及内毒素水平均较治疗前明显下降（P＜0.01，P＜0.05）；与对照组比，治疗组患者血清DAO及内毒素水平均明显下降（P＜0.05），见表2。

表1 两组重症急性胰腺炎患者治疗前后MCTSI及 APACHE-Ⅱ评分比较（分，±s）

表1 两组重症急性胰腺炎患者治疗前后MCTSI及 APACHE-Ⅱ评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；MCTSI：CT严重指数评分；APACHE-Ⅱ：急性生理学与慢性健康状况评分

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表2 三组血清DAO及内毒素水平比较（±s）

表2 三组血清DAO及内毒素水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；与健康组比较，▲P＜0.01；DAO：二胺氧化酶

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2.3 两组患者治疗前后血清NO、MDA及SOD水平比较 治疗前，两组患者血清NO、MDA及SOD水平差异均无统计学意义（P＞0.05），但与健康组比，两组患者血清 NO、SOD 水平显著下降（P＜0.01），MDA 水平明显升高（P＜0.01）。治疗后，两组患者血清MDA水平较治疗前明显下降（P＜0.01，P＜0.05），血清NO及SOD水平较治疗前明显上升（P＜0.05）；与对照组比，治疗组患者血清MDA明显下降（P＜0.05），而血清 NO、SOD 水平明显上升（P＜0.05），见表 3。

表3 三组血清NO、MDA及SOD水平比较（±s）

表3 三组血清NO、MDA及SOD水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；与健康组比较，▲P＜0.01；NO：一氧化氮；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶

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2.4 相关性分析 经Spearman检验，血清DAO水平与 MDA 水平呈明显正相关（r=0.668，P＜0.01），与血清NO、SOD水平呈明显负相关（r=-0.629、-0.576、-0.828，P＜0.01）；血清内毒素水平与MDA水平呈明显正相关（r=0.712，P＜0.01），与血清 NO、SOD 水平呈明显负相关（r=-0.737、-0.685、-0.716，P＜0.01）。

3 讨论

肠道黏膜具有多种屏障功能，能阻止细菌、微生物、化学损伤等多种致病因素对人体的攻击[3]。肠黏膜屏障功能障碍（intestinal barrier functional disturbance，IBFD）时，肠道黏膜通透性增高，细菌或其他病原微生物移位，过量的细菌内毒素或炎症介质可使机体出现发热、直接或间接损伤肝脏，并可经C3旁路或经典途径激活补体等，从而使机体发生内毒素休克[8]，甚至诱发全身炎性反应综合征（systemic intlammatory response syndrome，SIRS）。近年来，SAP引发的IBFD受到越来越多的关注[2-4]。研究[9]发现，SAP患者早期即已存在IBFD，主要因肠上皮细胞紧密连接的开放减弱了对大分子物质的拦阻，肠黏膜通透性增加，细菌和内毒素移位所致。SAP并发IBFD的具体机制主要与SAP时氧化应激、缺血-再灌注损伤、细胞因子炎症介质过度释放、肠道微生物屏障损伤等多重因素有关[3]，其中氧化应激扮演了重要角色。SAP引起黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤聚集在肠道组织，产生大量的活性氧，损伤肠黏膜，加重肠黏膜灌注降低、缺血、上皮细胞坏死脱落、增强黏膜通透性，微血管痉挛，加重IBFD。

血清内毒素及DAO水平是反应肠道黏膜屏障功能的敏感指标[10]。内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，细菌死亡溶解时释放入血，IBFD时会向肠腔外迁移，引起发热、微循环障碍等内毒素休克症状。在严重损伤早期监测内毒素水平变化可较好预测IBFD[11]。DAO存在于小肠黏膜绒毛上层内的高度活性的细胞内酶，当肠道黏膜细胞受损时释放入血，或随坏死脱落的肠黏膜细胞进入肠腔，外周血DAO水平能较早体现肠黏膜的通透性[12]。外周血NO、SOD及MDA水平可反映机体氧化应激状态的程度[13]。SOD是生物体内重要的抗氧化酶，是体内清除氧自由基的首要物质。NO是血管扩张的强大因子，其可调节血管紧张度、抑制血管平滑肌细胞的增殖与血小板的聚集，能与氧自由基等结合而减轻其毒性作用。MDA是ROS攻击细胞膜不饱和脂肪酸的终产物，是细胞膜脂质过氧化最重要的产物之一。本研究显示，治疗前两组患者血清DAO、内毒素及MDA水平较对照组明显升高（P＜0.01），而血清NO、SOD水平则显著下降（P＜0.01），提示SAP患者存在明显的IBFD及氧化应激状态。

舒血宁注射液是从银杏科属植物银杏的叶片中提取的混合物，其含有丰富的黄酮类化合物、萜内酯类、银杏糖类、活性物质等营养成分。药理研究[14]发现，GbE中的黄酮类化合物、萜内酯类化合物等活性成分具有较强的抗氧化及清除氧自由基作用，临床中已被广泛用于心脑血管疾病、神经系统疾病的治疗，但在急性胰腺炎中的应用仍鲜有报道。本研究结果显示，治疗组患者MCTSI及APACHE-Ⅱ评分较对照组明显下降（P＜0.05），提示舒血宁注射液能一定程度上改善SAP患者临床症状及CT评分。研究还发现，治疗后治疗组患者血清DAO及内毒素水平均较对照组明显下降（P＜0.05），舒血宁注射液能改善SAP患者IBFD。本研究还发现，治疗后治疗组血清MDA较对照组明显下降（P＜0.05），而血清NO、SOD水平则明显上升（P＜0.05），相关性分析表明，血清DAO及内毒素水平与MDA水平呈明显正相关，与血清NO、SOD水平均呈明显负相关，这提示IBFD的缓解可能与抗氧化应激有关。

综上所述，舒血宁注射液可能通过抗氧化作用一定程度上改善SAP患者临床症状及肠道黏膜屏障功能，可为SAP患者的治疗提供新思路。但因本研究样本量偏少，仍需进一步扩大样本量及延长观察时间以验证试验结果。

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