颈内动脉夹层并发远端栓塞所致青年卒中1例

杨冰，董大伟，关敏，乔宏宇，张玉生，徐安定

1 病例介绍

患者男性，26岁。主诉因“被发现言语不能伴右侧肢体无力3小时15分”就诊于基层医院。患者3 d前曾有颈部按摩史及溜冰摔伤史，于2017年6月14日下午14时有左眼视物不清，未引起重视，18时被房东发现跌倒在房门口，不能言语，伴右侧肢体无力，就诊于当地医院，行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）未见出血，经天河卒中区域急救网络平台转诊至我院。

既往体健。

入院查体：内科系统查体正常。心率80次/分，血压134/84 mmHg。神经系统：神清，右利手，混合性失语，记忆力、定向力、计算力检查不合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3 mm，对光反射灵敏，双眼球向左不完全凝视，未见眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合。右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征不合作，四肢痛刺激存在。双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）14分。

实验室检查：血常规：嗜中性粒细胞绝对值10.02×109/L，嗜中性粒细胞百分比81.60%，白细胞计数12.28×109/L；同型半胱氨酸、肝肾功能、血糖、电解质、血管炎三项、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、血脂四项、甲状腺功能三项、肿瘤三项、病毒全套、心肌酶谱、D-二聚体、大小便常规未见明显异常。

影像学检查：2017年6月14日外院头颅CT未见明显异常（图1A）；我院头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）检查显示左侧大脑半球新发梗死灶（图1B）；左侧大脑半球低灌注，存在梗死灶与低灌注明显不匹配（图1C）；左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1D）。

2017年6月14日患者行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示：左侧颈内动脉颈段呈典型的鼠尾状夹层影像（图1E）；左侧大脑中动脉M2段闭塞（图1F），考虑颈部夹层血栓脱落所致；支架取栓术后左大脑中动脉M1段残留轻中度不均匀狭窄（图1G）；支架置入术后左侧颈内动脉C1段末端残留中度狭窄（图1H）。

入院诊断：

急性脑梗死（左侧大脑半球，左侧颈内动脉）

左侧大脑中动脉闭塞

左侧颈内动脉闭塞（夹层）

诊疗经过：于21：57完成头颅磁共振弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）+MRA+ASL序列检查，于22：34启动血管内治疗，于23：08分应用4 mm×20 mm Solitaire支架完成左侧大脑中动脉M1段支架取栓术，于23：53完成左侧颈内动脉支架置入术（Wallstent支架，7 mm×40 mm）。术后第1天复查全脑血管造影：左大脑中动脉M1段狭窄及左颈内动脉C1段狭窄解除（图1L）。术后第2天复查头颅MR+ASL+T2star加权血管成像（T2*weighted angiography，SWAN）显示：①双侧脑实质未见出血性改变（图1I）；②左侧额颞顶岛叶大面积脑梗死（图1J）；③ASL示左侧额颞顶叶示大片状较对侧高灌注区，考虑左侧大脑中动脉再通后改变（图1K）。术后盐酸替罗非班注射液7 ml/h，复查影像未见梗死区域出血转化，维持48 h。口服硫酸氢氯吡格雷片300 mg与盐酸替罗非班注射液重叠4 h，之后改为硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，1次/日。阿托伐他汀钙片20 mg口服，1次/日。

图1 患者治疗前后的影像学检查

2017年6月29日患者出院时存在部分运动性失语、右侧中枢性面舌瘫及右上肢轻瘫试验阳性。3个月随访时患者运动性失语明显好转，能完整表达，言语稍欠流利，余查体未见异常。

2 讨论

本例病情特点：青年男性，急性起病，无脑血管病危险因素，发病前3天有颈部按摩及外伤史，症状为失语、双眼向左凝视、右侧肢体无力，头颅CT未见出血，表明为前循环大血管闭塞，发病超过6 h，未予静脉溶栓。基层医院缺少进行血管内治疗的条件，通过天河卒中区域急救网络平台联系我院进行转诊，行头颅MR及灌注检查发现存在明显的缺血不匹配区域（图1B和1C），有行血管内治疗的价值。

术中全脑血管造影发现患者为左颈内动脉近端夹层合并左大脑中动脉M2段栓塞。为尽早恢复梗死区脑组织的血流，且患者存在前交通动脉，选择先远后近的治疗方案，即先行左大脑中支架取栓术，再处理近端夹层。该患者颈内动脉夹层导致重度狭窄，且大脑中动脉M1段在支架取栓后显影欠佳，考虑血管痉挛或内膜损伤导致局部血栓形成，前向血流脑梗死溶栓评分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b级，因而行左颈内动脉支架置入术，术后静脉盐酸替罗非班注射液抗血小板治疗，第2天复查造影示左侧大脑中动脉M1段及左侧颈内动脉全程显影良好。

颈部动脉夹层是导致青年卒中的重要原因，其在＜45岁的中青年人中所占比例为8%～25%[1]。夹层可导致局部疼痛以及神经功能缺损症状。患者往往缺乏常见的脑血管病危险因素[2]。夹层往往由创伤诱发，颈部按摩也是不容忽视的诱因。随着血管内膜的撕裂，血液进入内膜下，逐渐导致管腔狭窄甚至闭塞，引起远端供血区域的灌注不足。暴露于血液中的内皮细胞激活凝血系统，易形成血栓，因此，动脉至动脉栓塞是血管夹层导致缺血性卒中的最可能机制[3]。

在4.5 h溶栓时间窗内对颈部动脉夹层进行rt-PA静脉溶栓是安全的[2]。2015年发表的卒中颈动脉夹层研究（Cervical Artery Dissection in Stroke Study，CADISS）是全球最大样本的颈动脉夹层和椎动脉夹层抗栓方案选择的随机对照研究，结果发现抗血小板治疗或抗凝治疗并无显著差异[4]。颈动脉夹层所致的缺血性卒中复发事件较低，尚不推荐常规行血管内治疗[2]，但在颈动脉夹层导致血管严重狭窄甚至闭塞引起缺血性卒中时可行血管成形术[5]。

2015年的几项研究表明，对急性前循环大血管闭塞的患者采取4.5 h内静脉溶栓桥接6 h内血管内治疗优于单独静脉溶栓[6]。静脉溶栓以及血管内治疗的目的均是为了尽早地再通血管，挽救存在缺血半暗带的脑组织，最大程度减少神经元的坏死，改善患者预后。尽管目前各大指南，不要求对发病6 h内的急性前循环缺血性卒中患者进行常规灌注筛查，但对存在目标缺血不匹配的患者进行血管内治疗可增加患者良好预后的比例[7]，即使是大梗死核心且存在大缺血半暗带的患者仍然是可能获益的[8]。2017年11月11日NEJM杂志最新发表的应用DWI或CT灌注成像（CT perfusion，CTP）评估临床半暗带分诊醒后及晚发表现的卒中应用Trevo支架行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究结果表明，对于前循环大动脉闭塞，发病6～24 h，临床症状重且梗死核心小的患者，血管内取栓治疗能明显增加患者良好预后的比例且不增加症状性脑出血和死亡率[9]。

卒中中心分为初级卒中中心和高级卒中中心，由初级卒中中心静脉溶栓向高级卒中中心转诊进行血管内治疗是一种潜在的治疗策略。2017年JAMA杂志发表了关于初级卒中中心转诊模式和高级卒中中心直接桥接的血管内治疗模式研究，未发现两种模式存在显著差异，表明转诊模式是初级卒中中心的可行方案[6]。基于我国医疗资源分布不均衡，并不是所有的卒中中心均能进行血管内治疗的情况，建立急性缺血性卒中区域转诊体系迫在眉睫，由初级卒中中心筛选可能需要进行血管内治疗的患者进行转诊，由高级卒中中心进行血管内治疗是合理可行的治疗策略。

综上所述，对于急性缺血性卒中青年患者应警惕血管夹层。对于超时间窗的急性缺血性卒中患者，进行合适的灌注影像筛选，存在明显缺血不匹配时，行血管内治疗是获益的。初级卒中中心向高级卒中中心的区域转诊模式值得推广和进一步探索其应用价值。

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