多中心型Castleman病的CT表现特征及其病理学基础

赵爽， 万影， 黄子星， 余建群， 张文燕

Castleman 病(Castleman's disease，CD)是一种罕见的淋巴细胞增生性疾病，由Castleman等于1956 年首次报道[1]，也称血管滤泡性淋巴结增生症或巨大淋巴结病，根据病理表现可分为透明血管型(hyaline vascular variant，HV-CD)、浆细胞型(plasma cell variant，PC-CD)和混合型。而临床上可根据全身表现、增大淋巴结或肿块分布和器官受累的情况，将CD分为局限型(unicentric CD，UCD)和多中心型(multi-centric CD，MCD)。复习文献，既往对CD的影像研究很少，国内对多中心型CD的研究更是罕见，对其影像学特征的研究文献几乎未见。为提高对多中心型CD的认识水平，增加术前诊断的准确性，对本院2011年3月-2017年5月经淋巴结切除手术病理证实且有完整资料的9例多中心型CD的临床资料及CT表现进行分析，并复习文献，总结MCD的影像特征。

图1 女，24岁，PC-CD。a) CT平扫示双侧颈部多发淋巴结增大呈均匀软组织密度(箭)； b) CT增强扫描示双侧腋窝多发淋巴结增大呈明显均匀强化(箭)； c) CT增强扫描示双侧颈部增大淋巴结呈明显均匀强化(箭)； d) CT增强扫描示腹膜后腹主动脉旁淋巴结增大(箭)。

材料与方法

1.一般资料

搜集2011年3月-2017年5月经本院手术病理证实的9例MCD，其中1例确诊为多中心型CD继发大B细胞淋巴瘤。9例MCD中，男4例，女5例，年龄21～78岁，中位年龄39岁，其中40岁以上4例。就诊原因：发热、乏力者3例，其中1例伴夜间盗汗；消瘦、乏力者2例，其中1例伴皮肤颜色加深及血管外容量超负荷(胸腔、腹盆腔积液、双下肢水肿)；头晕、乏力者1例；发现包块(颈部2例，双侧腹股沟1例)者3例。

2.检查方法

CT扫描采用Philips 64层螺旋CT机或Siemens Somatom Definition双源CT，扫描参数：120 kV，110～210 mAs，准直器1～1.5 mm，扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，重建层厚2～7 mm。所有病例均从颅底至胸廓入口、胸廓入口至盆腔扫描。增强扫描采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，剂量1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s。9例MCD患者均行CT平扫和增强扫描。

结 果

本组9例MCD均行淋巴结手术切除活检，经病理证实为HV-CD 1例，PC-CD 8例，且其中1例确诊为多中心型CD继发大B细胞淋巴瘤。

1.增大淋巴结的解剖分布、大小和形态特征

9例患者中增大淋巴结均为多部位分布，解剖分布见表1；淋巴结最大约4.9 cm×3.8 cm×3.9 cm，最小者长径约1 cm，多呈圆形或卵圆形，部分呈分叶状或梭形，边缘光滑、清晰，部分较大淋巴结可有占位效应，周围器官结构不同程度移位或变形。

表1 MCD增大淋巴结解剖分布

2.CT表现

①增大淋巴结：平扫均呈软组织密度，CT值为43～54 HU(平均45 HU)，密度均匀者8例；增强扫描各淋巴结呈明显均匀强化，8例PC-CD淋巴结CT值为80～138 HU(平均为102 HU)(图1)，1例HV-CD淋巴结CT值为108 HU(图2)。1例PC-CD可见纵隔、双肺门、肝门部及门腔间隙、肠系膜上淋巴结散在点状钙化灶，与增大淋巴结分布不完全一致，同时该病例可见右肺上叶部分不张，并见条索影及钙化灶(图3)。②肺内病变：2例PC-CD可见肺内病变，1例以双肺多发磨玻璃病灶及薄壁空腔(肺气囊)为主(图4)，散在胸膜下结节，远端支气管血管束增厚，局部小叶间隔稍增厚；1例以双肺弥漫性分布的小结节和多发小叶间隔增厚为主(图5)，远端支气管血管束增厚，散在磨玻璃病灶，边缘较模糊。③器官增大：脾脏增大4例(图6)，肝脏及脾脏增大1例。④双侧胸腔及腹盆腔积液1例。

图2 男，31岁，HV-CD。a) CT平扫示左侧颈部多发淋巴结增大呈均匀软组织密度(箭)； b) CT增强扫描示增大淋巴结呈明显均匀强化(箭)； c) 镜下见生发中心血管增生，血管壁透明样变，套区淋巴细胞增宽可呈同心层状(洋葱皮样)排列(×200，HE)。 图3 女，38岁，PC-CD。a) CT平扫示双侧腋窝多发淋巴结增大(箭)，呈均匀软组织密度，右肺上叶可见部分肺不张及钙化灶(箭头)； b) CT平扫示双肺门散在淋巴结钙化，但淋巴结未见增大(箭)； c) CT增强扫描示双侧髂血管旁多发淋巴结增大，呈明显均匀强化(箭头)。图4 女，38岁，PC-CD。a) CT平扫示双肺多发磨玻璃病灶及薄壁空腔； b) CT增强扫描示双侧腹股沟区多发淋巴结增大，呈明显均匀强化(箭头)； c) 镜下见滤泡间成熟浆细胞显著增生浸润，淋巴窦结构保存(×200，HE)。

3.病理表现

PC-CD镜下可见滤泡间成熟浆细胞显著增生浸润，淋巴窦结构保存，淋巴滤泡血管透明变不明显(图2c)；HV-CD可见淋巴窦结构消失，增生的淋巴滤泡均匀散布并可见小血管长入，生发中心血管内皮细胞增生透明变，套区淋巴细胞增宽可呈同心层状(洋葱皮样)排列，滤泡间小血管增多，血管壁玻璃样变(图4c)。

讨 论

1.临床特点及病理学表现

CD至今病因未明，较为公认的是可能与白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)过度分泌和人类疱疹病毒-8(human herpes virus-8，HHV-8)感染相关。MCD发病率在不同机构的报道中差异较大，多至53%[2]，少至8%[3]，多见于40～60岁人群，可累及肺实质，常伴有全身症状、肝脾增大及实验室检查异常，或POEMS综合征，其包括多发性神经病变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，O)、内分泌病变(endocrinopathy，E)、M 蛋白(monoclonal protein，M)血症和皮肤改变(skin changes，S)；MCD预后差，5年生存率仅约65%[2]。本组病例中位年龄39岁，78%(7/9)有全身症状如发热、乏力、消瘦等，56%(5/9)伴脾脏增大或肝脏及脾脏增大，44%(4/9)实验室检查发现贫血，与文献报道相近。

图5 男，78岁，PC-CD。a) CT平扫示双肺弥漫性分布小结节影及多发小叶间隔增厚； b) CT增强示双肺门及纵隔淋巴结增大并呈明显均匀强化(箭头)。 图6 女，43岁，MCD继发大B细胞淋巴瘤。a) CT增强扫描示双侧腋窝淋巴结增大并呈明显均匀强化(箭头)，以左侧明显； b) CT增强扫描示脾脏明显增大，中位径≥15.0cm。

CD的病理类型分为HV-CD、PC-CD和混合型。HV-CD多见于局限性CD，其组织学特征为淋巴结淋巴窦多数消失，增生的淋巴滤泡均匀散布并可见小血管长入，生发中心血管内皮细胞增生透明变，套区淋巴细胞增宽可呈同心层状(洋葱皮样)排列，滤泡间小血管增多，血管壁玻璃样变，另有一些浆细胞增生。PC-CD多见为多中心发病，其组织学特点与HV-CD相似，但淋巴窦常保存，淋巴滤泡血管透明变不明显，生发中心可见伊红物沉积，其主要特点为滤泡间成熟浆细胞显著增生浸润至副皮质区[4]。本组病例中除1例(11%)为HV-CD外，其余8例(89%)均为PC-CD，与文献报道77% MCD为PC-CD、19%为HV-CD相近[2]。有报道认为MCD可能与HHV-8感染，Kaposi肉瘤有关，PC-CD与MCD预后较差，并有继发恶性淋巴瘤的可能[5]。本组中即有1例PC-CD确诊为多中心型CD继发大B细胞淋巴瘤。

2.CT影像表现

MCD可累及多组淋巴结，本组9例患者的增大淋巴结分布为：颈部7例(78%)，腋窝8例(89%)，胸部(包括纵隔及肺门)7例(78%)，腹部(包括腹腔及腹膜后)6例(67%)，髂血管旁6例(67%)，腹股沟区6例(67%)，由此可见多个区域的多发淋巴结增大是MCD的特点，在解剖优势分布方面与Hill等[6]报道的MCD累及淋巴结分布(颈部46%，腋窝31%，胸部62%，腹部56%，腹股沟区38%)不尽相同，但文献和本组病例均显示胸部及腹部淋巴结是受累及较多的区域。

MCD肺内侵犯的组织病理学改变为淋巴细胞性间质性肺炎，主要为大量淋巴细胞和浆细胞在肺实质内浸润[7]，CT上主要表现为磨玻璃样病灶、边缘模糊并呈小叶中心性分布的小结节、支气管血管束增厚、小叶间隔增厚以及薄壁肺气囊[7-8]；本组中1例CT表现以双肺多发磨玻璃病灶及薄壁肺气囊为主，1例以双肺弥漫性分布的小结节和多发小叶间隔增厚为主，2例均可见远端支气管血管束增厚和散在胸膜下结节，与文献相似。

CD钙化可见于5%～10%的病例[3，9-10]，表现为分支状或斑点状钙化，散在或呈簇状位于病灶中心并向周围放射状分布，为UCD的特征性表现[11]。Hill等[6]报道约23% MCD可见钙化，但均只位于1组淋巴结，而病例存在多组淋巴结增大。本组中1例PC-CD可见纵隔、肺门、肝门部、肠系膜上淋巴结散在点状钙化灶，其增大淋巴结分布于颈部、腋窝、纵膈、肺门、门腔间隙、脾门部、腹主动脉旁、髂血管旁和腹股沟区，与钙化淋巴结分布不一致，同时该病例可见右肺上叶体积减小、部分不张实变，散在钙化灶、条索影，为陈旧性结核灶，综上分析，考虑本例淋巴结钙化原因为陈旧结核感染可能。

9例MCD的增大淋巴结均呈明显均匀强化，可能与组织学表现中小血管增多相关；8例PC-CD与1例HV-CD增强扫描的强化方式及程度相同，未见HV-CD强化程度高于PC-CD，这与Hill等[6]、Kwon等[10]及李丹燕等[12]报道相符。以局限型HV-CD为研究重点的报道[13]认为：局限型HV-CD增强早期肿块内部可见裂隙状或放射状的无强化区，延迟扫描无强化区范围缩小或消失，是局限型HV-CD的重要征象，提示病灶内小血管透明变性、纤维化和瘢痕的存在[14-15]；Meador等[16]发现当病灶直径>5 cm时多为不均匀强化，当直径<5 cm 时，病灶多为均匀强化，本例HV-CD最大病灶约3.4 cm，呈均匀强化，与文献相符。

脾脏或肝脏及脾脏增大见于本组56%的病例，与文献报道53%～80%[9，17]的脾脏增大率相符，Hill等[6]发现MCD进展为淋巴瘤者脾脏中位径≥15.0 cm，而未进展为淋巴瘤者平均脾脏中位径为10.3 cm，提示脾脏增大可能与淋巴瘤进展相关。本组1例确诊为多中心型CD继发大B细胞淋巴瘤者脾脏中位径为15.5 cm，而其他病例脾脏平均中位径为12.4 cm，提示脾脏中位径≥15.0 cm对进展为淋巴瘤具有一定的提示价值，但仍需更大样本量分析。

3.鉴别诊断

MCD因病变范围广泛，临床表现缺乏特征性，易被误诊或漏诊，术前诊断主要依靠病理和免疫组织化学检查，本组9例中仅2例术前影像诊断准确。MCD仅见纵隔及双肺门淋巴结增大者需与结节病相鉴别，如果存在肺门周围肺纤维化和/或淋巴管周围结节，提示为结节病，如果存在淋巴细胞性间质性肺炎，更提示为MCD；此外，MCD患者常有全身症状，而这在结节病是相对罕见的[18]。MCD可见全身多发淋巴结增大者需与如下疾病相鉴别：①淋巴结转移，有原发病灶，淋巴结常融合成团块状，均匀与不均匀强化混合存在，对邻近组织或器官造成推挤、包绕或侵犯，患者年龄常较大[19]。②淋巴瘤，病灶可呈孤立肿块或融合成团块状，轻至中度均匀强化，可包绕邻近血管或周围脏器，强化程度不如MCD。临床表现常以无痛性肿大淋巴结为首发症状，可侵犯结外组织和器官。③淋巴结结核，增大淋巴结可因干酪样坏死而密度不均匀，常发生于纵隔、肺门及腹部，发生钙化时常为环形，增强后呈不均匀环形强化，中心坏死区呈无强化低密度影[20]。

MCD多为全身多部位的多发淋巴结增大，平扫呈均匀软组织密度，增强扫描呈明显均匀强化，伴有肺内浸润时表现为淋巴细胞性间质性肺炎，PC-CD与淋巴瘤具有一定相关性，当PC-CD伴脾脏明显增大时，应考虑继发淋巴瘤可能。

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