大数据时代医疗质量精细化管理探索与实践

陶小冬， 朱慧

(1.江苏省南通市妇幼保健院，江苏省南通市 226000； 2.江苏省南通市第三人民医院，江苏省南通市 226006)

1 初创阶段

等级医院创建前医院管理基本停留在粗犷型阶段，医院行政职能部门除了日常监管，完成大量台账资料外，很少运用医疗质量管理工具(戴明环PDCA、全面质量管理TQM、品管圈QCC等)开展医疗质量管理与自我评价。按照等级医院评审标准实施细则的要求，实施持续性的医疗质量评价监测是对医院进行追踪评价的重要途径，其中就包括了医院运行效率指标、效益指标、医疗质量与安全监测指标(HMI)。医院成功创建三级甲等医院后，如何突破管理瓶颈，进一步利用现有数据资源，优化管理模式，逐步适应大数据时代医疗质量精细化管理的要求是医院必须面对的问题。为此，医院多次组织到上级医院学习，借鉴其他医院的先进理念，逐步形成适合本单位自身实际的管理模式。

1.1 人工数据分析

医院信息系统尚不完善的阶段，医疗质量管理部门选取部分质量指标定期进行分析，如平均住院日、入出院人次、床位使用率、病案甲级率、三基理论考试合格率、抗菌药物使用情况、医疗投诉构成、主动上报医疗不良事件等，将医疗数据转换成图表形式见图1、图2，在医疗质量管理委员会会议及全体医师大会上进行点评分析，除此以外，将医院各专业上报到省质控中心的数据与卫生计生委每季度印发的全省质量控制报表数据进行对比，并以持续改进表格的形式发至相关科室，督促整改。通过医疗数据分析，医院管理取得了一定的成效，对于医疗质量持续改进起到一定的作用。但由于数据的滞后性等问题，从长远看，人工数据分析远远不能满足精细化质量管理的要求。

图1 各科室出院人次同期对比数据

图2 2014年1—7月各科室手术台次比较

1.2 存在弊端

1.2.1 分析耗时，存在偏差。人工数据搜集往往需要耗费大量时间，数据来源于多个部门，各部门汇总的数据比较孤立，必须人为筛选有用的数据将其关联，二次手工加工，数据量庞大时处理非常棘手，加上工作人员所学专业不同，分析能力有限，无法全面多角度地了解问题。

1.2.2 环节质量控制难以实现。质量管理部门收集的数据往往是终末数据，从收集数据到完成分析，形成报告需要一段时间，质量控制存在一定滞后性，环节质量控制难以实现。

1.2.3 指标零散，不成体系。各个部门提供的数据零散，指标纷繁复杂，有些部门指标没有量化，不能直接进行数据分析，无法形成统一的医疗质量管理评价体系。

现代医疗质量管理强调的是全过程质量控制，而医疗质量控制效果往往通过反映医院医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体[1]，即医疗质量评价指标来体现。 指标的制定与分析需要大数据技术的支持，只有连续不断日常数据信息的收集和指标、统计分析方法等科学手段的运用，才能最终达到医院精细化质量管理的总目标。

2 系统整合阶段

2.1 成立专项管理小组，明确指标

为改变以往数据、指标分散的局面，医院成立专项管理小组，统一扎口负责，形成一把手院长亲自抓，相关职能科室负责人具体抓，各临床科室主要负责人及科室质控员共同参与的管理网络。每年初的医疗质量(安全)管理委员会会议上，各部门根据卫生行政部门管理规范、等级医院评审标准实施细则、技术指南等要求，将本部门涉及的指标或新增目标等数据提交到会议上进行讨论，由扎口部门汇总后结合医院前几年运行的数据，运用统计分析的方法预测目标值，如：使用移动加权平均法预测出院患者平均住院日[2]。所有指标制定后，由医院与各科室签订综合目标责任状，确保指标落实。

2.2 主动对接信息系统，确保数据实时调阅

信息工程师常驻医院信息部门，便于管理小组实时对接业务，按照医院要求建立以电子病历为核心，医院信息系统HIS、医院影像信息系统PACS、实验室(检验科)信息系统LIS、远程安装服务RIS为依托的质量管理体系，不断完善适合本院实际情况的信息系统[3]。同时按照要求设定不同人员(院长、职能科室负责人、科主任)调阅数据权限，并实时跟踪相关科室人员处置情况，实现实时、交互、全程的医疗质量评价，明显提高了监控效率。如：院领导、职能部门能够通过系统实时查看效益指标、效率指标、质量指标完成情况，各科室间指标横向、纵向比，与目标值比较等；对于病重、病危、转科、抢救、手术、开展临床路径等病人的病历，系统将会给予自动监控，质控部门通过系统实时调取，并在病历系统医生端对没有按时完成的情况予以提示。

2.3 整合周边系统，加强环节质量控制

除效益、效率、质量指标外，整合周边应用到电子病历系统中实现质控点的增加和危急值的实现。如危急值报告中，建立全院统一的危急值平台，除了有常规LIS的危急值外，同时建立放射、CT、MRI、B超等检查的危急值，实时显示到电子病历的操作界面中。改造用药监测程序，提供功能快速定位到所使用这些药品的病人，并能自动打开该病人的病历和医嘱，提高合理用药监测效率。单病种限价管理方面，通过改造医生工作站，在医生开医嘱时自动判断该病人已发生费用，超过费用及时提醒，并在医院医保管理部门能实时查看并汇总，严格控制费用。通过整合周边系统，对提高质控效率起到一定的作用。

3 持续改进阶段

国家卫生计生委印发的《医疗质量管理办法》中提到了开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本院质量管理信息是医院医疗质量管理委员会的主要职责之一。精细化质量管理实施过程中，如何一方面根据上级卫生行政部门或者质控部门发布的质控指标和标准完善本院医疗质量管理相关指标体系，开发适合本院质量管理实际的信息系统，同时又能满足及时收集相关信息，支持数据上报统计功能显得尤为重要。下阶段医院设想在现有的信息系统基础上，加大投入，对现有系统进行升级改造，进一步引进新的、可靠的数学分析模型，完善与统计指标相关的评价模型[4]。针对日常工作所需，达到系统设计目标。

3.1 充分利用医院质量监测系统

根据上级部门的要求，目前的系统已经实现了出院病人病案首页自动、及时、完整、真实、持续、无人为干扰地与医院质量监测系统(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)的传输，完成了HQMS数据对接工作。对接只是完成了数据的提取，利用数据分析、持续改进以达到提升质量是全面质量管理的最终目的，医院管理部门可以利用现有的数据，特别是影响医疗质量和安全的负性事件指标，如非计划再次手术、24小时重返ICU、围手术期并发症、死亡发生率等建立数据分析模型，实时动态分析，在此基础上管理人员将鱼骨图等分析方法嵌入，形成分析报告提供给医院领导层，确保医疗质量的有效监管。

3.2 建立持续质量改进系统

等级医院评审实施细则中明确了开展持续质量评价与监测是对医疗机构追踪评价的重要方式，同时也是促进医疗质量持续改进的有效手段，而实施科学评审监测的基础必须制定科学的医疗质量评价指标及建立持续质量改进系统(Continuous quality improvement，CQI)[5]。下阶段医院探索将PDCA、TQC、QCC、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、追踪方法学等管理工具嵌入系统中，实现医疗质量持续改进管理目标。

4 体会

医疗质量管理是医院管理永恒的主题，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。医疗质量的不断提高是一项长期的工作任务，需要不断完善、超越。信息技术的发展，“大数据”的普遍盛行，对医院管理模式提出了更高要求，作为医院管理者一定要树立大数据意识，医院管理部门应加强自主开发与跨部门协作，以医疗大数据理念推进医院医疗质量精细化管理。我院经过探索与实践，摸索出适合自身实际的以医疗质量数据分析为导向的精细化质量管理模式，将数据分析技术价值充分地展现与利用，通过对医院数据本身的分析得以及时了解问题、做好管理，帮助管理部门建立切实可行的对策。将传统的以终末质量评价为关注点的医疗质量管理模式逐步转变为对过程、环节质量的三级结构管理控制，即基础质量管理、环节质量管理和终末质量管理。通过数据挖掘和管理工具的应用，提前发现医疗质量隐患及缺陷，事前加以防范，取得了很好的效果，实现了医疗质量的持续改进。

[1] 朱建平，章贵军，刘晓葳.大数据时代下数据分析理念的辨析[J].统计研究,2014,31(2):10-19.

[2] 叶舟,付玲玲,马金红.加强医院医疗质量内涵建设的实践探讨[J].中国医院管理，2013,33(5):55-56.

[3] 施武生.依托医院信息系统提高医院质量控制水平[J].江苏卫生事业管理，2014,25(2):41-42.

[4] 魏威,何革,邵征洋,等.运用信息化手段加强医疗质量环节中控制的体会[J].中国医院，2013,17(6):42-44.

[5] 曾正航,叶庆,陈妍妍,等.基于移动互联网的医疗质量决策系统的构建与应用[J].中国医院管理，2016,36(1):41-42.

[6] 杨海青，孟晓明.运用信息化手段提升医疗质量的多元化途径[J].中国医院管理解放军医药杂志，2013,25(1):91-93.