医疗机构患者分级诊疗的认知情况及影响因素分析*

周航，裴征，刘亮，李鹿鹿,梁景亮，崔德行

(1.天津市滨海新区塘沽街新港社区卫生服务中心，天津市 300456； 2.天津第五中心医院，天津市 300450；3.天津市北辰区北仓镇社区卫生服务中心，天津市 300400； 4.天津市滨海新区塘沽街解放路社区卫生服务中心，天津市 300452)

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，建立城市医院与基层卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，进而形成“急慢分治、社区首诊、双向转诊”的就医格局。分级诊疗是指按照患者疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗。分级诊疗工作的开展是深化医药卫生体制改革的关键环节，也是完善基层医疗机构网底作用的重要抓手。本研究旨在通过了解分级诊疗制度实施以来，医疗机构就诊患者对分级诊疗的认知情况，分析影响患者选择分级诊疗的关键因素，为分级诊疗工作的顺利实施提供佐证依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究采取随机抽样的原则，选取天津市滨海新区12家社区卫生服务中心，采用拦截式调查对机构就诊的1 246名就诊患者发放调查问卷。本次调查共发放调查问卷1 246份，回收有效问卷1 222份，有效问卷回收率均为98.07%。利用SPSS 19.0软件分析，调查问卷的分半信度为0.88，Cronbach α系数为0.87。

1.2 调查内容

采用自行设计的调查问卷，对各个级别医疗机构的就诊患者进行调查和访谈。调查内容包括：患者的基本信息、患者就诊意愿、转诊经历，对分级诊疗模式的认知情况和支持程度，以及对基层医疗机构的优劣势的评价等内容。

1.3 研究方法

采用Epidata3.1对回收的调查数据建立数据库，运用SPSS19.0统计软件进行统计分析，采用频数、百分比对数据进行描述性分析，采用卡方检验对计数资料进行检验；采用Logsitic后回归模型对影响患者就诊时选择分级诊疗的因素进行分析、归纳。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查的患者中，女性患者略高于男性，男女比例为0.78∶1，患者年龄主要集中在31～50岁，占调查总数的46.3%，文化程度主要以大专和本科学历为主，分别占调查总数的39.0%和34.6%。被调查患者的居住地主要分布在城市地区(55.7%)，工作性质以行政事业单位为主，占总数的43.5%(见表1)。

2.2 患者就诊意愿及影响因素分析

调查对患者患病时选择首诊机构的意愿进行统计分析，选择社区卫生服务机构就诊的患者502人，占调查总数的41.1%，选择二级和三级以上医院就诊的患者分别为358人和362人，占比29.3%和29.6%。对影响患者就诊选择的因素进行归纳分析。选择社区医院就诊的患者中，有88.1%的患者认为社区卫生服务机构能够提供方便快捷的医疗服务，72.3%的就诊患者认为社区卫生服务机构在医疗服务价格上占有优势；选择二级及以上医院就诊的患者认为，高质量的医疗服务和对医院的认同感是吸引其就医的主要因素。采用χ2检验进行分析结果显示，选择不同机构就诊的患者在各影响因素的评价间存在统计学差异(P<0.01)，见表2。

表1 调查患者基本情况统计结果

2.3 基层卫生机构优劣势分析

在推行分级诊疗工作中，基层医疗服务机构的能力和水平尤为关键。本研究基于患者角度，对基层卫生服务机构的优势和劣势进行分析。相较于二、三级医院，被调查患者认为基层卫生服务机构具有服务方便快捷，医疗费用较低和医保报销比例较高等优势，分别占调查总数的83.33%、71.54%和57.72%；同时被调查者认为基层卫生服务机构在技术设备、服务质量、医院和医生声誉以及卫生环境条件等方面较之二、三级医院尚有不足，见表3。

表2 影响患者就诊选择的主要因素分析

表3 社区卫生服务机构较之二、三级医院的优劣分析

2.4 患者分级诊疗认知和影响因素评价

被调查的患者中仅有273人了解分级诊疗工作、实施流程等内容，这一比例占22.4%。患者通过询问、阅读宣传材料等形式稍作了解后，有631名患者认为分级诊疗工作很有意义，同时有656人认为分级诊疗在实际的诊疗服务工作中是具有可行性的，两项比例分别占调查总数的51.6%和53.7%。被调查的患者中愿意在患病就诊时选择分级诊疗的有790人，占调查总数的64.6%；调查结果同时显示，近一半的被调查患者认为分级诊疗工作意义不大或无意义，认为分级诊疗在实际操作中不可行的人数占32.1%，并有35.4%的就诊患者表示不会选择分级诊疗，见表4。

表4 患者对分级诊疗工作的认知情况调查

将被调查患者患病就诊时是否选择分级诊疗作为因变量(会=1，不会=0)，以患者性别、年龄、文化程度、居住地、工作性质、服务是否方便快捷、医疗价格、医疗质量、机构认可度、服务能力、医保报销比例和服务态度等12个指标选定为协变量进行列联表卡方检验和Fisher’s精确检验，以α=0.05为标准观察各组指标间是否具有统计学意义，见表5。

将卡方检验有统计学意义的变量作为自变量进行logistic回归分析，其中年龄、文化程度、工作性质作为分类变量代入模型中观察影响患者选择分级诊疗就诊的影响因素。由表6可见，本研究所调查的患者的性别、居住地对医疗机构的认可度和医疗机构的服务态度不能归结为影响患者患病选择分级诊疗就诊的影响因素，同时根据模型分析显示，影响患者选择分级诊疗就诊的主要影响因素包括被调查患者的年龄、文化程度、方便快捷就医、医疗价格、医疗质量、服务能力和医保报销比例。研究结果显示，患者年龄与选择分级诊疗就诊呈反比关系，与其他影响因素成正比关系，同时提示医疗服务机构应当从以上方面进行综合改善。

表5 各协变量卡方检验结果(α=0.05)

表6 影响患者选择分级诊疗就诊因素的Logistic回归分析(α=0.05)

3 政策建议

3.1 加强基层机构投入力度，提升服务质量和人员素质

基层医疗卫生机构中医护人员的技术有限，医疗设备投入不足等，是居民对社区卫生服务缺乏信任的重要因素。同时研究表明，患者对基层医疗卫生机构的认可度不高、卫生服务环境较差也是制约患者就诊选择的关键因素[1]。因此应加大对基层医院的财政投入,完善基层医院的硬件设施，特别是影像、检验等辅助科室建设，加强基层医疗机构首诊功能，改善服务环境；着力提高人员素质，完善全科医生的培养，鼓励基层医务人员的继续教育和业务培训，建立 “双向协作转诊医院” 由三级医院的医护人员对社区医护人员进行技术指导等；合理提高社区医护人员的工资水平，完善福利补贴制度，适当放宽晋升考核标准，拓宽晋升渠道，充分调动医务人员的工作积极性[2]。

3.2 完善“三医联动”机制，促进患者合理分流

调查结果中，就诊方便快捷、医保报销比例较高是基层卫生服务机构的优势和患者首选就诊的主要原因。为落实分级诊疗，提高患者基层就诊率，应当进一步完善医疗、 医保、 医药政策上的“三医” 联动机制，首先，探索并完善医保差异化支付政策,特别是门诊服务和首诊上转患者的报销差异,通过医疗保险的经济杠杆作用拉开基层与三级医院之间的报销差距，引导患者到基层就医和及时回社区康复治疗[3]；其次完善基层卫生服务机构的药品目录和品种配备，如设置智能药库，保证患者使用的常规治疗药物和习惯性药物在基层得到满足，同时扩大基层的用药报销范围，促进患者有效就诊和转诊[2]；第三，在进一步提升基层卫生服务质量，提高人员素质的基础上，严格医疗机构功能定位，适当缩减大医院门诊服务，仅保留专家门诊诊断疑难疾病的功能，为预约转诊提供服务空间[4]。

3.3 建立宣传长效机制，普及分级诊疗服务新模式

调查结果显示，被调查的患者中仅有22.36%了解分级诊疗的服务模式，分级诊疗的宣传工作不到位，居民保健意识不强，导致了患者知晓率和利用率不高，进而阻碍了分级诊疗制度的落实。重视并做好宣传工作,是外界了解分级诊疗政策的重要途径，能够有效地引导卫生资源的合理流动[5]。因而卫生行政部门联合社区，利用展板、发放宣传资料等形式主动向患者讲解分级诊疗模式，使居民了解其职能；同时有效利用新媒体资源，如网络、微信等手段丰富分级诊疗政策的宣传内涵[6]；其次，充分利用社区机构的辐射功能，通过定期召开宣讲会、举办活动等形式， 提高居民对分级诊疗模式的知晓率，从而使分级诊疗制度得到有效的实施。

[1] 崔华欠,方国瑜,杨阳,等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学,2014(34):4123-4126.

[2] 周瑞,赵琨,齐雪然.我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨[J].中国全科医学,2016(10):1116-1119.

[3] 郑蕾.分级诊疗制度建设的影响因素分析及对策研究[J].中国医院管理,2016(11):28-30.

[4] 王林浩.浙江省分级诊疗问题与对策研究[D].杭州：浙江大学,2015.

[5] 李宇飞,王虎峰,李颖,等.患者视角下北京市某区基层首诊制影响因素质性研究[J].中国医院管理,2016(2):4-6.

[6] 王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理,2015(6):423-425.