右美托咪定复合舒芬太尼在小儿尿道下裂术后镇痛的临床应用

苗琼 许云波 段宏 成黎明 陈春燕 张明 曾焱 吴基林

（昆明市儿童医院麻醉科 云南 昆明 650034）

尿道下裂为先天畸形，常在婴儿期以后手术，手术较为复杂，且术后患儿常出现疼痛、烦躁不安、哭闹不合作等，影响伤口愈合。相关研究指出，完善的术后镇痛及一定程度的镇静处理有助于术后康复[1]。目前，小儿术后镇痛采用静脉自控镇痛，以舒芬太尼等阿片类药物为主，但阿片类药物有恶心呕吐甚至呼吸抑制等不良反应。右美托咪定在临床具有镇痛、镇静、抗焦虑，抑制交感神经系统反应的作用[2]。在本研究中，笔者探讨了右美托咪定复合舒芬太尼在小儿尿道下裂术后镇痛、镇静效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2016年6月期间我院收治的全麻骶管阻滞下行尿道下裂术的40例患儿为研究对象，排除试验药物过敏史、肝肾功能异常、心血管疾病、精神病史、严重呼吸系统疾病或近期急性呼吸道感染。患儿年龄1～10岁，体重10～40kg，ASA I～II级。根据术毕根据静脉自控镇痛方法分为S组20例（舒芬太尼＋昂丹司琼）和SD组20例（舒芬太尼＋昂丹司琼＋右美托咪定）。S组患儿年龄1～9岁，平均（3.7±1.4）岁，体重11～40kg，平均（17.2±6.1）kg，ASA I级17例、ASAII级3例，平均手术时间（141.7±24.5）min；SD组患儿1～10岁，平均（3.8±1.3）岁，体重10～39kg，平均（16.9±7.0）kg，ASA I级18例、ASAII级2例，平均手术时间（142.0±27.4）min。比较两组患儿的年龄、体重、ASA分级和手术时间等基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患儿术前常规禁食禁饮入室后常规监测ECG、Bp和SpO2，3%～4%吸入七氟醚入睡，开放外周静脉，舒芬太尼0.15μg·kg-1，咪达唑仑0.1mg·kg-1，左侧卧位行骶管阻滞，穿刺成功，缓慢注入0.8%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液1ml·kg-1，改平卧位，停七氟醚吸入，静脉泵入右美托咪定1μg/（kg·h），骶管阻滞显效开始手术，手术结束给予静脉自控镇痛三天。

1.2.2 静脉自控镇痛方法 S组舒芬太尼0.05μg/（kg·h），SD组舒芬太尼0.05μg/（kg·h）＋右美托咪定5μg·kg-1。给药方式：加入生理盐水总量到150ml，镇痛泵使用三天，采用负荷剂量2ml+持续输注剂量2ml·h-1+单次给药2ml模式，锁定时间20分钟。同时均给予昂丹司琼0.3mg·kg-1予以预防恶心、呕吐。舒芬太尼由宜昌人福药业生产，批号1170310；右美托咪定由江苏恩华药业股份有限公司生产，批号20160902；昂丹司琼由齐鲁制药有限公司生产，批号7F0061C16。

1.3 观察指标

（1）术后FLACC小儿疼痛评分和Ramsay镇静评分。FLACC小儿疼痛评分包括5个内容：面部表情、腿部动作、活动度、哭闹和可安慰性，每项内容0～2分，总评最高分为10分，分数越高疼痛程度越重，＜4分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，＞7中度疼痛；Ramsay镇静评分：1分为清醒，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态，可唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，大于4分为镇静过度。（3）不良反应。包括恶心呕吐、心动过缓、皮肤瘙痒、躁动、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料采用χ2检验，其中计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 FLACC评分和Ramsay评分比较

两组患儿术后2h、12h、24h、48h、72h的FLACC小儿疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿术后12h、24h、48h、72h的Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患儿术后FLACC评分和Ramsay评分比较（±s）

表1 两组患儿术后FLACC评分和Ramsay评分比较（±s）

注：*表示与S组相比P＜0.05

项目 组别 2h 12h 24h 48h 72h FLACC评分 S组 0.1±0.1 1.3±0.5 2.2±0.7 2.2±0.5 2.4±0.2 SD组 0.1±0.1 1.2±0.6 2.3±0.5 2.2±0.6 2.1±0.3 Ramsay评分 S组 3.2±0.1 2.1±0.5 2.1±0.4 1.1±0.2 1.2±0.3 SD组 3.1±0.2 3.8±0.7*3.5±0.6*2.1±0.2*2.5±0.7*

2.2 不良反应比较

SD组患儿术后不良反应发生率低于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶心、呕吐发生在进食后，改为少量进食，呕吐不再发生；皮肤瘙痒患儿未作处理，镇痛泵结束后皮肤瘙痒消失。详见表2。

表2 两组患儿术后不良反应情况

3.讨论

小儿尿道下裂手术部位神经分布丰富，术后须留置导尿管，易引起阵发性膀胱痉挛，不适感及疼痛感强烈。研究表明，小儿术后疼痛会影响术后恢复期的免疫功能及长期地降低患儿对疼痛的耐受性[3]。因此在尿道下裂术后应当为患儿提供安全有效的术后镇痛治疗及一定程度的镇静治疗，让患儿保持安静，以防躁动影响伤口愈合，减少不良反应发生。小儿术后镇痛采用静脉自控镇痛，能产生稳定的血药浓度，所以常用于小儿术后镇痛，常用阿片类镇痛药[4]。

舒芬太尼为镇痛作用最强的阿片类药物，是一高选择性μ受体激动剂，其镇痛强度是芬太尼的7～10倍，该药对μ1受体具有高度选择性，镇痛作用强，呼吸抑制作用弱，不良反应远小于芬太尼，已广泛用于小儿麻醉及术后镇痛。单纯应用舒芬太尼要达到镇痛效果最佳时，需要剂量较大，呈剂量依赖性的呼吸抑制作用，并且能激活5-羟色胺3受体，引起恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应[5]，因此小儿术后镇痛一般选择阿片类药物与非阿片类镇痛药的联合应用以减轻阿片类药物的副作用。而有研究证明，焦虑影响疼痛感受的敏感性及疼痛程度，而疼痛也可影响焦虑水平，疼痛伴焦虑使机体处于应激状态，可导致痛阈降低，因此术后使用抗焦虑药可能有助于降低患儿对痛阈的敏感程度，并减少阿片类药物用量[6]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，作用于调节呼吸睡眠的大脑蓝斑核，能产生近似自然睡眠的镇静作用且无呼吸抑制，同时具有镇痛、抗焦虑和中枢性抗交感作用，产生剂量依赖的镇静、镇痛效果[7]。与其它镇静药相比，右美托咪定对小儿呼吸影响小，不引起呼吸抑制，具有一定镇痛作用且能减少中枢神经系统肾上腺素的释放，联合舒芬太尼协同镇痛，减少其用量的同时降低恶心、呕吐等不良反应。

本研究结果显示，右美托咪定5μg·kg-1复合舒芬太尼0.05μg/（kg·h）作为小儿尿道下裂术后镇痛效果与舒芬太尼0.05μg/（kg·h）相当，镇静效果明显增强，且不良反应显著降低。提示小儿尿道下裂术采用右美托咪定复合舒芬太尼进行镇痛治疗，效果理想，不良反应少，是较为理想的镇痛药物组合。

[1]魏勇,李晓东,许宁,等.尿道下裂术后患者阴茎外观,性功能和性满意度远期随访研究[J].中华男科学杂志,2014,20(1):48-53.

[2]杨世辉,孙维国,李永乐,等.右美托咪定用于骶管阻滞在小儿尿道下裂修复术后加速康复中的作用[J].广东医学,2017,38(16):2537-2539.

[3]吴涛,李晓英.小儿尿道下裂手术治疗分析[J].河北医药,2013,35(7):1048-1049.

[4]程振伦,康青乐,李雪辉.舒芬太尼在小儿术后镇痛中的应用观察[J].中国民康医学,2013,25(2):46-48.

[5]闫琦,冯艺.等效镇痛剂量瑞芬太尼,舒芬太尼和芬太尼的镇静效应和不良反应的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(7):853-856.

[6]周敦,姚存锁,董红华,等.镇痛与抗焦虑药物联用治疗骨科术后疼痛的临床研究[J].临床合理用药杂志,2013,6(14):59-60.

[7]孙振涛,曹亚楠,王宁,等.不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿尿道下裂术后镇痛的效果观察[J].河南医学研究，2016,25(5):795-797.