病案信息管理存在的问题及对策分析

2018-03-26钟巧琴

中国管理信息化 2018年4期

钟巧琴

[摘要]病案信息是医院重要的核心资源，其在教学、科研、医疗中发挥着非常重要的作用，是综合评价医院医疗管理水平、医疗技术水平、医疗质量水平的临床指标，也是司法及公安部门处理与鉴定医疗纠纷、工伤事故的重要数据。随着医疗保险制度的实施，病案信息的用途越来越广泛。为了进一步加强医院病案信息管理，医院需要全面了解病案信息管理中存在的问题，进而提出有效的解决措施。

[关键词]病案信息；管理；规范化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.079

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2018）04-0-02

在医院实施医疗的过程中，病案信息是一种非常重要的、具有法律效益的文本，在处理医疗纠纷、工伤事故中发挥着非常重要的作用，因此，在平时工作期间，医院要做好病案信息的管理工作，同时也要做好病案信息的保密工作，不能随意涂改、转借病案信息，更不能丢失。但在医院的实际工作中，病案信息还存在信息记录不完整、不及时、不全面等方面的问题，进而增加了医疗纠纷矛盾。因此，医院有必要进一步加强医院病案信息管理，确保病案信息完整、客观、准确。

1 病案信息管理对医院发展的意义

1.1 有利于解决医疗纠纷问题

随着社会经济的不断进步，医疗技术水平有了显著提升，但还是有很多疑难杂症无法被彻底治愈，再加之有些患者家属的情绪比较激动，因而容易产生医疗纠纷问题，需要通过法律途径解决。而在医疗纠纷中具有法律效應的是病案信息内容，并且法院在取证过程中只重视病案内容。因此，医院通过加强病案信息管理，能够为法律取证提供有效的依据，同时也能保障医护人员的合法权益，从而也有利于解决医疗纠纷问题。医院的各种医疗纠纷能够在短时间内得到解决，并在解决的过程中能够保护医护人员的合法权益，对医院发展具有积极的促进作用，同时也能确保医疗机构不断发展。

1.2 提高医疗保险制度的合理性和公正性

随着我国社会经济的快速发展，医疗机构的保险制度不断完善，为患者就诊解决了后顾之忧。但在患者治疗期间，在缴纳医疗保险费方面，需要检查患者在医院中的缴费清单，而医院的病案信息则记录了这些内容。特别是患者在一些重大病症的检查或对一些贵重药品的使用方面，都需要有客观的病历复印件或者与患者有关的疾病检查报告，或者需要患者提供CT检查的诊断书等，只有具有客观的门诊信息，医院才能为患者提供相应的医疗保险措施。因此，在患者需要加入医疗保险的时候，具有相应的病案信息，能够提高医院医疗保险制度的合理性和公正性，避免出现弄虚作假现象。

1.3 有利于取得较好的治疗效果

在医疗科研技术不断发展的过程中，医学科研的主要依据是病案信息。由于病案信息详细记录了患者的各种病情和治疗过程中出现的变化，临床可以根据病案信息来调整相应治疗措施，判断治疗效果，进而有利于取得较好的治疗效果。

2 病案信息管理存在的问题

2.1 医务人员没有认识到病案信息管理的重要性

随着医疗技术水平的不断提升，再加上我国实施了新的医改政策，因而到医院接受治疗的人数越来越多，从而给病案信息管理工作人员增加了许多工作量，也对病案信息管理工作提出了更高的要求。由于部分病案工作人员没有认识到病案信息管理的重要性，在实际工作中没有认真审查病案信息，只是机械地将病案信息进行存档，甚至有些病案信息在存档过程中会出现丢失现象，但没有及时进行查补。此外，对于有些记录不全、不详细的病案信息内容，病案信息管理人员没有将其整理退回补充，而是全部进行归档，从而使病案信息内容出现不全面、记录不及时、不完整的现象。

2.2 医院病案信息存在遗失的风险

主治医师在治疗患者疾病期间需要对病案信息进行详细了解，因而增加了病案信息的使用频率。但在多次使用过程中，领取病案信息的对象可能有所不同，有时由实习生或进修生来领取患者的病案信息，有时由患者家属领取，由于没有严格的病案信息领取管理制度，因而容易造成病案信息使用后不归还的情况，最后造成患者的病案信息资料遗失，为患者的临床病情管理和救治产生了不良的影响。

2.3 医院病案信息管理人员不足，而且专业素质不高

近些年，随着国家越来越重视医疗事业，患者在看病时的困难越来越少，因而就医问诊的人数越来越多。病案数量随着患者的增多也不断增多，但很多医院的病案信息管理人员的数量还是不能满足需要，从而不利于加强病案信息管理。此外，从事病案管理的工作人员素参差不齐，很多工作人员没有掌握相应的专业知识，从而导致病案信息管理出现了许多问题。

2.4 医院病案信息的编码问题较多

由于病案病案信息属于医疗档案资料，工作人员必须按照标准的国际疾病编码进行疾病分类录入存档，这样不仅能提高病案信息管理人员的工作效率，同时也能减少病案信息的丢失现象。由于病案信息管理人员与临床医生之间的交流沟通不足，对于同一患者，其病案信息可能出现错编、多编或漏编等现象，或者同一患者的病案信息被分别存放在不同的病案袋中，无形中增加了病案信息管理的工作量，同时也容易造成病案信息的丢失和遗漏。

3 加强病案信息管理的对策

3.1 提高病案信息管理人员的专业素养

病案信息是临床医疗的重要资料之一，具有较高的研究价值，医院必须对病案信息进行科学管理。提升病案信息管理人员的专业素质是加强病案信息管理的关键，每位病案管理人员应该充分认识到自己肩负的重任，认识到该岗位对医疗机构发展的重要性。首先，医院必须定期对病案信息管理人员进行培训，提高工作人员的专业技能和文化水平，同时不断提高病案信息管理工作人员的管理水平。其次，医院要严格要求工作人员，使他们在思想上重视病案信息管理，当工作人员的认识发生变化后，他们的工作态度也会发生很大的变化，从而有利于提高病案信息管理的工作质量。此外，病案信息管理工作人员也要严格要求自己，不断提升自身的专业素养，对于记录填写不全面、不完整、与实际病历不相符的病案要退回重新填写，然后将正确的病案信息进行归档保存。

3.2 对病案信息进行规范化管理

在提升病案管理工作人员的专业素质之后，医院还要对病案信息进行规范化管理，并要求工作人员按照医院的规定严格实施。首先，病案信息的书写、传递、利用、保管、查阅、建立档案等都要制定规范的操作制度，确保每个环节都严格按照要求操作。当然，在实际操作期间，医院可以制定赏罚制度，如果相关人员不遵守，可以采取相应的惩罚措施进行处罚，对态度认真的工作人员给予奖励。此外，病案建立方面也要有规范的操作要求，主要包括病案信息资料的整理、登记、收集、装订、编号、排列和归档等，都要严格按照操作程序实施，而且每个病案信息管理人员都要具有较强的责任心，从而提高病案信息管理的准确性。

3.3 对病案实施信息化管理

随着信息技术的快速发展，多媒体信息技术成为人们生活中的一部分，对人们的生活和工作产生了非常大的影響。医院也有必要将信息技术应用于病案信息管理，即实施信息化的病案信息管理，通过网络信息系统建立信息化的病案信息管理模式。首先，医院要引进信息化管理设备，将纸质的病案信息录用信息化管理设备，提高病案信息的管理效率。其次，医院要及时更新信息技术，不断提升信息化管理设备的安全性，防止相关病情资料的泄露。

4 结语

病案信息管理在处理医患纠纷方面起到非常大的作用。医院通过全面提高病案管理人员的专业素养、加强病案信息规范化操作、实施信息化的病案信息管理，能够全面提高病案信息管理的效率和质量。

主要参考文献

[1]程玉.医院病案信息管理中存在的问题及对策分析[J].临床医学研究与实践，2017（2）.

[2]李鹏超，曹文燕.医院病案信息管理中存在的问题及对策思考[J].世界最新医学信息文摘，2017（17）.

[3]李玉兰，李嫱.二级医院护理信息管理中存在的问题分析及对策[J].实用临床护理学电子杂志，2017（2）.

[4]王红霞.医院病案管理中存在的问题及对策分析[J].中国社区医师，2016（32）.

[5]马春英.分析医院病案管理中常见问题与对策[J].世界最新医学信息文摘，2015（15）.

[6]宇文锐，贾爱增.分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].世界最新医学信息文摘，2017（68）.

[7]杨晓芝.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].大家健康：学术版，2016（14）.

[8]尹巧莲.病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的作用[J].中国民族民间医药，2015（7）.

[9]马华，李姝.病案信息管理系统为单病种限额付费的研究和实施提供支持[J].中国医院统计，2009（1）.