社区居家养老服务体系的建设思路

曹飞廉 王 洁

（北京工业大学文法学部，北京 100124）

当前我国老龄化趋势明显，预计到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%［1］。这使我国养老保障体系面临较大的压力，同时导致很多失能老人不能得到有效的护理，且贫困老人无法提高生活水平。我国老年人口比例将进一步增长，而现有的医疗卫生服务能力还不能跟上老龄化的脚步。在这种情况下，国际上通用的居家养老方式成为应对老龄化趋势的最佳选择。调研显示，大多数老年人更愿意选择居家养老。这是由于在传统观念中，家庭是为个人提供养老支持的最佳场所，去养老院则意味着儿女不愿意照顾老年人。老龄化也导致年轻人的工作压力加大，他们通常难以抽出时间照顾老人。而老年人独自在家并不利于其身心健康，需要由其所在的社区给予相应的帮助，并为他们提供必要的护理和活动场所。社区养老服务不仅是在老年人熟悉的环境中进行，并且更能为居家养老的老年人提供多样化的服务，有效达到保障其身心健康的目的。

一、文献综述

社区居家养老服务体系建设，既可以解决我国养老难题、提升老年人生活质量，也是践行尊老传统、满足老年人心理需求的重要途径，更是构建和谐社会、推动服务产业发展的关键举措。因此，对社区居家养老服务体系开展系统研究，具有重要的现实意义。

（一）国内研究现状

秦艳艳在《我国城市社区居家养老服务体系中政府职能分析》中提出，我国政府应当在管理、规划、推进以及监督等方面发挥职能，加快推动城市社区居家养老服务体系的建设与完善［2］。于一凡在《上海市社区居家养老服务设施体系研究》中结合上海市老年人口的结构特点与空间分布特征，提出社区居家养老服务设施的建设应综合考虑设施的选址、配置的规模效益和服务的辐射范围，并通过公共服务资源的优化配置和技术标准体系的完善，逐步改善社区居家养老服务设施的系统服务水平［3］。刘迟在《社区居家养老服务的多元体系构建》中提出，在多元养老服务体系中，家庭发挥基础性作用，能够满足老年人的物质和精神需求；社区发挥依托性作用，能够满足老年人的娱乐、休闲、学习等方面的需求；市场发挥补充性作用，能够满足老年人在更高层面的需求。唯有实现三者的结合，建立多元服务体系，方能切实促进养老服务事业的健康发展［4］。耿永志在《社区居家养老服务中心建设存在的问题——以石家庄市老年人抽样调查为基础》中通过调查发现养老服务存在知晓率低、使用率低等问题，老年人对不同养老服务项目存在偏好的差别，同时主要关心费用与服务质量。因此，政府应当强化宣传力度、扩大资金来源、提升服务人员专业素质［5］。

对国内学者的研究现状进行分析可知，国内学者对社区居家养老模式与形式进行了总结，普遍认为社区居家养老具备以下特征：服务地点为老年人自身住所，服务平台为住所地所在的社区，社区养老能够为老年人输出多元化的养老服务，从而化解家庭养老的诸多困境。社区居家养老服务可以提供精神宽慰、物质扶持、生活照料与和谐的老年生活氛围。应当充分汲取国内学者的研究经验，推动社区居民养老服务体系的建立健全，全面提升社区养老服务质量，多方引资，从而确保社区养老模式能够切实满足老年群体的养老需求，进而缓解人口老龄化问题。

（二）国外研究现状

娜仁图雅（Narentuya）在《内蒙古社会养老服务体系研究》（Research on the Social Pension Service System in Inner Mongolia）中提出，内蒙古进入老龄化社会后，人口老龄化程度不断加深。由于“独生子女政策”失去独立性，“空巢”等问题越来越多，而一旦老年人残疾或进入老龄化状态，更需要身边的人群照顾，传统家庭养老模式和制度禀赋模式已经无法解决人们关心的问题。面对老年人服务以及老年人的多种需求，优化内蒙古社会养老服务体系机制势在必行［6］。高盛（HH Goldman）在《去机构化和社区关怀：社会福利政策作为精神卫生政策》（Deinstitutionalization and community care:social welfare policy as mental health policy）中探讨了有关社区照顾政策的演变，以及影响政策的一些主要因素，如福利多元化的趋势、新右派的介入、政府的职能改革等，并详细分析了各国政府、保险公司之类的企业、非政府组织、非营利性机构、志愿者组织、个人在社区照顾中所发挥的作用，以其特有的笔触为我们描述了性别、种族、年龄等变量在社区照顾中所造成的影响［7］。希金斯（J.Higgins）在《定义社区护理：现实和神话》（Defining connnunity care:realities and myths）中批判地看待社区关怀的概念，并认为这是无益和多余的。它有三个要点：第一，许多护理机构都有体制和所谓的社区护理要素，两者之间没有明显的二分法。第二，真正的区别不在机构和社区之间，而是在机构和家庭之间。社区护理不是由匿名的其他人提供，而是来自家庭环境中的特定个人（通常是女性）［8］。

国外学者在社区养老服务的研究方面积累了丰富经验，但仍存在以下几点不足：一是理论深度有待提升，国外学者大多仅仅是针对现状、问题、策略等进行叙述，未能上升至理论高度。二是国外学者对生活照料、医疗保健和卫生服务等服务开展了较为集中的研究，但对精神宽慰、心理疏导、法律援助等服务关注甚少。三是国外学者未能关注老年人的差异性，对于老年人的差异化社区服务需求有所忽视。老年群众具有较强的差异性，每一个单独个体都有着不同的养老服务诉求，故而应当协调优化养老资源，为老年群体输出满足其自身需求的社区服务。四是国外学者很少基于社会支持理论开展社区居家养老服务研究，大多国外学者借助的是社会网络理论或社会资本理论。因此，我们要把社区养老服务研究提升至理论高度，关注老年人群的差异性需求。

二、理论基础

欧美各国对社区服务的研究最早可以追溯至19世纪，其在实践过程中较少使用“社区服务”一词，一般使用“社区照顾”“老人服务”等词。我国对于社区服务的研究则主要起源于20世纪80年代［9］，发展经验相较于欧美国家明显不足，因此还需对其相关理论进行深入分析，从而为推动我国社区服务发展构建理论基础。

（一）福利多元化理论

20世纪初欧洲的经济体量足以支撑完善的社会福利，因而许多国家政府开始为民众提供从出生至死亡的全程福利保障。但石油危机爆发之后，欧洲多数国家陷入经济困境，通货膨胀超过10%，失业率也打破历史最高纪录，同时人口结构向老龄化发展，多种因素都导致社会的福利需求增大，而政府难以保持以往福利水准［10］。这些现象造成了社会的不稳定和政治生活的混乱，从而给国家和民众带来极大的伤害，也暴露了由政府全权提供福利保障的弊端。因此，人们提出由多个主体共同提供社会福利，这样既分散政府承担的责任也分散风险，增强了福利体系的抗风险性，这就是福利多元化理论的产生背景。

养老服务是社会福利的有机组成，因而可用福利多元化理论进行福利体系构建。该理论中有两个核心概念，即分权和多元化［11］。分权即政府的权力一部分被分散到其他社会组织中，多元化即福利体系中有多个主体，主体间互相制衡并形成能动的体制结构。这意味着社会福利产品不再由政府全权负责，而是由志愿组织、市场、家庭、政府等多个机构共同提供，并共同进行规则的制定和资金筹备。在多元化中，政府的支配性降低，同时社会福利体系变得更多样化且更有竞争性。在经济风险不断增长的时期，政府或其他组织很可能遭遇经济危机而不能为福利体系提供支撑，但多元结构增强了福利体系抵御风险的能力，使得其在危机时期也能持续运营而不重蹈欧洲国家的覆辙。此外，该理论还强调民主参与和决策的重要性，在重大问题上可由福利接受者和福利提供者共同讨论决定，如福利提供机制、机构运营方式等。只有这样才能保障福利体系的高效运行，且真正实现福利体系的最终目的，即对福利接受者的人性关怀。

（二）社区照顾理论

社区照顾理论最早由英国的医疗卫生部门提出，经过多年的实践与纠错过程，现已形成较完善的结构体系。社会照顾的形式一般可分为三类，即由社区提供照顾、社区内照顾、两者相结合的照顾模式［12］。由社区提供照顾是指需要照顾的人士住在家中，由家人、邻居、志愿者和社区服务人员等提供他们所需的照顾服务。这种照顾形式虽然不能及时提供专业的照顾，但在家中的老人更能体会到舒适感，也就更有利于其身心健康。社区内照顾则指为避免私立养老机构不合理的照顾服务，由政府出资在社区内建立小型服务机构，并由专业人士为需要照顾人士提供服务。与由社区照顾相比，该照顾模式更强调由专业人士进行照顾，同时在社区内建立的服务机构更能让需要照顾的人士有亲切感。最后一种照顾模式则将前两者结合起来，让老年人既能在家中又能在社区服务机构内得到专业的照顾。此外，社区照顾可分为四个层面：其一是行动照顾，即照顾其起居，打扫房间等；其二是物质照顾，即为其提供食物、生活必需品和衣物等；其三是心理照顾，即问候安慰、对其进行心理疏导等；其四是整体照顾，即关心其身心健康，留心其家庭环境等。社区照顾具有其他照顾模式不具有的优越性，如在养老院中，老年人常会感到寂寞和陌生，通常要花费一两年的时间来适应新环境。而在社区照顾体系下，老年人能够在熟悉的环境中生活，仍然是社区的一份子，这满足了他们的归属感。同时在社区内，群体成员彼此熟悉且交往密切，因此需要照顾的人士不会被符号化为弱势群体，而只是有需要的人。而且社区照顾模式充分利用了现有资源，降低了成本且节省了社会资源，是应当实行的养老服务模式。

（三）有关老年人的社会理论

关于老年人的社会理论均聚焦于老年人该如何看待年老这一现象上，其中角色理论、活动理论和脱离理论在学界的接受度相对较高［13］。角色理论是用以阐述老年人应当如何找到自身定位的理论，该理论认为角色是个人社会关系的外在形式，它能够为人们提供一套符合社会期望的行为模式。步入老年之后，人们可以通过学习相应的社会角色来达到适应新生命阶段的目的。当老年人能主动认识到自己已年老并主动调整自己的行为模式，那么他们不仅能更快地适应衰老带来的身体变化，还能重新发现自身的优势从而更自信地享受年老的过程。活动理论同角色理论类似，两者均强调老年人通过调整自身行为模式来顺应年老过程。该理论认为那些积极参与社会活动的老年人对生活的满意度更高并更能适应老年的生活环境等，相反那些排斥社会活动的老年人则因无法获得社会上的情感支持而感到抑郁，难以接受年老的事实。因而，活动理论的假设基础是社会活动为老年人提供了建构社会关系的可能性，在社会关系的交互中老年人可以从多个角度认识自己并向他人学习适宜的行为模式。然而该理论忽略了社会活动的可得性，即并不是所有老年人都有参与社会活动的能力和可能。脱离理论的视角则与前两者不同，它是从社会运作的角度出发阐释年老带来的权利更迭。该理论将年老置于社会宏观背景之下，认为在社会中的主要权利掌控者从老年人转移到年轻人的同时，老年人也处于脱离社会的过程。在这个过程中，老年人从原来的社会的中流砥柱转变为被动的消费者从而为年轻人腾出空间，只有这样社会才能良性运转，并让老年人顺应身体的变化并享受老年生活。也就是说，该理论强调脱离过程对社会的益处。

三、社区居家养老服务存在的问题

尽管近年来我国社区居家养老服务体系建设成果丰硕，但整体而言仍旧处于发展阶段，还存在着投入不足、服务不专业、覆盖面窄等问题。

（一）服务投入不足

由于医疗卫生以及生活水平的不断提高，我国老年人数量正逐年扩大，而政府的资金投入依然保持往年水平，因此现阶段的矛盾就体现在逐渐扩大的养老服务需求与无法满足这种需求的政府投入上［14］。同时在养老服务中还可再细分为具体的服务类型，如社区居家养老、农村养老服务等，因而在总投入不变的前提下，一旦增加某一项养老服务的开支，就意味着挤压了其他服务类型的投入资金。在这种情况下，如何合理分配总投入就成为极难解决的问题。面对该种困境，不光要呼吁政府加大投入，同时要实行开源节流的策略。开源即不只依赖政府的投入，而是同时采用给养老服务以税费优惠、鼓励社会性的资金投入等措施。节流则是整合现有资源且实现对其最大化利用，并大幅度削减不合理支出［15］。

（二）服务不专业

为老年人提供养老服务的员工年龄集中在40至50岁左右，且知识水平较低，这是因为社会观念普遍认为受过教育的年轻人应当从事更专业的工作，而养老服务的工作无需专业知识［16］。这种错误观念导致服务人员无需经过专业培训便可上岗工作，而需要照顾的老年人却难以得到科学的护理。虽然早在2002年我国就制定了养老护理员的培训标准，但直到今日护理员的管理机制仍存在诸多漏洞，如主管部门监管乏力，专业培训机构量少等。同时一个常住人口为8 000的社区仅有5至8名工作人员，这无法满足整个社区的正常运行需求，也难以开展专门的养老服务［17］。因而大部分的社区养老服务都是由社区工作人员兼任，或是仅为老年人提供活动场所，这远远达不到社区居家养老服务的标准。

（三）服务覆盖面窄

目前能够享受社区居家养老服务的老年人仅是少数人，因而社区只定期举办少数适合老年人的休闲娱乐活动，却难以提供专业的养老服务。形成这种困境的原因是多样的，首先是由于政府投入的资金有限，难以完全覆盖所有老年人，同时这也造成了部分人需要购买养老服务的现象。但是当下的社会大背景并不支持“花钱买服务”的观念，一些老年人仍然认为养老服务应当是完全免费的，同时只需提供基本的生活服务便可以，并不需要花钱请专业人士，这同时反映了老年人拒绝承认自己有被照顾的需求。如在社区内的老年健身室中，若是免费开放便有许多老年人来锻炼身体，而一旦收费便会人数骤减。有的社区象征性地收取费用，但这既不能支撑服务的运行，又容易让老年人心生反感。

四、社区居家养老服务体系的建设思路

社区居家养老服务体系的构建需要从基本原则、主要任务、扶持政策、组织管理等方面入手。

（一）基本原则

社区居家养老服务的基本原则应分为基础原则和程序原则两部分。基础原则意味着最核心的原则，而程序原则是为了实现核心原则而发展出来的执行程序应遵守的原则。这两者之间是对立统一的关系，即基础原则的实现要依靠一定的程序，但相关程序并不是总能实现基础原则，要解决好两者间的矛盾，只有在实践中不断发展完善相关执行程序。对于养老服务来说，其基础原则就是为老年人提供服务，保障他们的身心健康。程序原则是以社区为平台，以福利多元化为依托，将多种资源用于养老服务，同时根据不同老年人的差异，为他们制订个性化的服务［18］。要搭建基本原则的执行程序体系，需要将养老服务推广为老年人的必要需求，以此扩大其市场容量并形成有规模的市场体系，还需建设养老服务的信息化站点，为每个老人建立个人档案，使流动中的老年人也能得到照顾。

（二）主要任务

一是加大政府投入。在经济来源方面，现阶段主要仍由政府进行资金投入，以此支撑养老服务体系的运行，但资金投入相对较少，无法达到养老服务的标准且覆盖到的老年人仅是一小部分。因而急需加大政府投入，为需要照顾的老人提供津贴补助。此外，低收入的老人、高龄老人等都应纳入政府全额购买服务的范畴内。同时政府提供的养老服务投入应根据多个标准而适当调整，如物价、地区、城镇与农村和生活水平等［19］。

二要建设老年人信息联动网络。通常来说，一个社区内有多少个老年人及其居住地等信息只有派出所才有权限查找。但派出所的信息并不是专为养老服务而设置的，因而查看和统计起来仍有诸多困难，并且它所覆盖的信息仍不完善［20］。而老年人信息联动网络是在派出所户籍提供信息的基础上为老年人设立个人档案，将他们的诸多信息都输入进去，如年龄、住址、是否有疾病、能否独立照顾自己等信息。由于这些信息涉及老年人的隐私，在查看权限方面应设有分级，只有为老人提供服务的相关人员有权限查看，如该人员离职则取消其权限［21］。

三要应建设多种适合社区的服务场所。现有的社区服务场所主要有老年棋牌室、活动室和图书室等。这些场所的配置应在了解该社区老人的基本需求之后进行合理分配。同时服务场所的服务人员不应局限在正式员工，社区内可开放志愿服务，由有爱心的人士担任服务场所的员工。这样不仅能降低养老服务的成本，而且可以形成良好的社区氛围。

（三）扶持政策

由于社区居家养老服务体系还不成熟，政府应从多方面给予扶持，以帮助其成长。在经济扶持上，可适当拨出福利彩票收入以用于服务体系，同时鼓励社会性组织及企业对养老服务的资助，对于从事社会公益活动的企业可给予减税优惠。对于养老机构的支持可体现在税收、运营费用、补贴等方面。经由国家或地区政府批准而建立的养老机构可以免去税收，同时养老机构的水、电和燃气等费用可以按低于市场标准的价格收取，且对于养老机构的员工培训、社会保障等项目，政府可给予相应经费补贴。此外，对于需要照顾的老年人，应建立护理资助制度，为这些无法承担护理费用的老年人提供经济上的扶持。在护理资助制度中，需设置完善的审核机制，应对每个申请护理金的老年人进行必要的走访调查，只有真正需要帮助的老年人才能获得该项资助。

（四）组织管理

社区居家养老服务的组织可分为领导机构和下属执行机构。领导机构主要由地区政府的领导小组负责，其主要职责是保障养老服务体系的正常运行和相关资金的发放。在地区政府之下，还可设立区政府、街道办事处的领导小组，其主要职责为具体程序的执行，如养老服务场所的建设等。

由于养老服务是一项综合性的职责，要实现该服务体系的良好运行，需要多个部门的联动配合，因此其下属执行机构需明确各自的分工。财政部门需主管相关资金的划拨，使有限的政府资金投入的效益达到最大化并保障养老服务体系的正常运行，并监管资金的使用情况，同时应在合理范围内多为养老服务体系申请资金；民政部门需主管养老服务补贴金的发放和审核，并主导老年人服务工作的员工培训和服务办法规章的制定；卫生部门则负责老年人的定期体检和健康知识的宣传，同时还要为患重大疾病的老年人提供必要的药物，为社区工作提供相应的卫生知识培训和指导。此外，还可成立老年人服务工作小组，统筹和协调各部门的工作，制定相关的责任分配规章制度，使得老年人的每件事都有具体部门负责，而对于难以分配给任何部门的事务，该小组可以实行兜底职能并由其负责解决。

五、社区居家养老服务体系的发展方向

社区居家养老服务体系的发展方向主要体现在医疗保健服务、日常照料服务、社会参与服务等方面。

（一）医疗保健服务体系

要建立健全医疗保健服务体系，首先要从社区卫生服务站入手。目前的社区卫生服务站的专业性还不能与大型医院相提并论，这主要是因为服务站的工作人员不够专业，且医疗器械等配套设施不完善。因而急需对医疗设备进行升级改造并对工作人员实行严格的教育培训，还可聘请三甲医院的医生在周末坐诊，这样才能使社区卫生服务站满足老年人的医疗需求。其次，老年人的医疗卫生知识相对薄弱，但他们对保健和预防疾病的需求很大，因而市场上的高额保健品通常以老年人为目标消费者，并将该产品的功效描述得神乎其神以骗取老年人的积蓄。针对这种情况，社区养老中心可聘请相关专家为老年人普及保健知识，提高其防骗能力，同时可适当教授日常保健方法，让他们在社区就能得到健康训练。最后，对于贫困老人应设置兜底性医疗救助。在这些老人罹患重大疾病时，由国家报销大部分医疗费用，缓解其经济负担。

（二）日常照料服务体系

日常照料服务即在老年人熟悉的环境中为他们提供照料服务，其目的是在社区内为老年人提供专业的服务。熟悉的环境可以有效缓解老年人的焦虑，使他们感受到家的温暖，有利于其身心健康。而日常照料中心不仅能为老年人提供必需的照料，还可为身体机能不良的老人提供康复课程，并为所有老人提供心理支持，让他们在社区内安度晚年。但日常照料中心的工作人员未受到专业的训练，其对老年人的照料仍有不合理不科学的地方，这无疑增加了养老服务的成本且降低了老年人服务体验的满意度。因此，急需对工作人员设立培训审核制度，规定工作人员的专业技能考核标准，从而保证日常照料服务的水准。在日常照料服务中心进入初步运营阶段后，仍需外部监管机构对其进行审查并建立奖罚制度。在服务中心通过审查后，可给予资金奖励，而未通过审查的机构则要限期整改，在符合标准之后才能继续运营。

（三）社会参与服务体系

社会参与服务体系是指让老年人参与到各种社会活动中，使他们在社会关系中获得自主感和认同感。首先，可在社区内建设老年活动中心，为老年人提供棋牌室、健身室和图书室等多种服务设施，而活动中心的相关设施和场所配置中应坚持以老年人的健康交往为核心价值。还可以为老年人举办各种兴趣班或课程，让他们在学习知识中体验到老年的快乐，从而实现自我的完全发展。其次，在满足老年人的物质生活需要之外，应注重他们的精神生活，因而社区需为老年人提供休闲娱乐活动。在社区的活动中心中可举办各种文艺比赛，如歌唱比赛、书法比赛、绘画比赛等，为有特长的老年人提供展示自己的舞台，同时营造良好的社区文化氛围。最后，社区应建立老年人心理辅助中心，许多人刚进入老年阶段时通常会有消极的情绪体验，这不利于他们的身心健康。而心理辅助中心能帮助老年人适应老年过程，积极地面对自己并树立起生活的信心。

六、社区居家养老服务体系的保障措施

为保障社会居家养老服务体系的建设，还需逐步扩大财政投入，建立多元化和多渠道的发展机制；提升服务专业性，建立多元参与的居家养老服务队伍；扩充服务内容，构建老年社区服务支持网络。

（一）扩大财政投入，建立多元化和多渠道的发展机制

根据我国政府相关规定，社会福利支出可占总支出的10%至20%，但社会福利又包括公共福利、职业福利、妇女福利、老年福利等，可分配给社区居家养老服务的仅是一小部分。然而目前的财政投入还不能支撑养老服务体系的扩大化，因此要应对该困境，一方面需增加社区居家养老服务的政府投入，另一方面需拓展资金来源的渠道，建立多元化和多渠道的发展机制。例如，现代企业在发展中均注重品牌公关形象的建立，这与企业的知名度和销售量密切相关，而该形象的建立主要通过企业参与公益事业来完成。因此对于愿意积极维护形象的企业，政府应鼓励其为社区养老服务体系投入资金，从而形成“企业得知名度，社区养老服务得资金”的双赢局面。此外，社会的捐款捐物、慈善团体的资金等都可用于发展社区居家养老服务。

（二）提升服务专业性，建立多元参与的居家养老服务队伍

我国现有劳动力市场上从事居家养老服务的工作人员普遍是文化程度较低的中年人，因而可将下岗员工作为招聘的主要人力资源，这样既能解决下岗再就业问题又能使养老服务体系有效运转。但对于下岗员工应有必要的培训过程，由社区养老服务中心主持相关的培训课程，并根据不同岗位提供不同的培训，如心理知识培训、护理培训、医疗健康培训等。在培训考核达到一定标准后，该员工才能上岗。在专业服务人员之外，还可招收愿意为老年人提供服务的志愿员工，由他们提供基础性服务，如养老机构的设备维护，场地清洁等。此外，某些非政府组织（NGO）能为社区居家养老服务提供社会性的资金支持和专业知识讲座。

（三）扩充服务内容，构建老年社区服务支持网络

一般来说，社区居家养老服务是指保障老年人的生活起居，对其进行物质照料和精神照料。而从近几年的调查来看，老年人的精神照料需求正不断增长，这主要是因为老年人一旦身体机能下降或感染疾病，便会精神萎靡并产生消极的情绪，甚至出现抑郁症状。因此，养老服务不能只侧重于物质上的补救，还要关注老年人的精神状况，及时对其进行心理疏导。同时老年人的身体和精神状况等都应由负责的工作人员录入其个人档案之中，以便于养老服务的提供和政府对老年人总体状况的统计调查。在个人档案信息网络建成后，可从老人的现实需求出发，为他们提供更个性化的服务。而个人档案将一直跟随着老人，即使搬家也不丢失，有效控制各社区养老服务中心的信息收集成本。