基于根因分析法提高单病种申报率

■文／谢岱仪 刘健文 李 超

根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA) 简称根因分析，是一种结构化的调查活动。RCA 法将分析重点放在整个系统及过程的改善。这种系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

2017年6月1日，广州市启动职工医保32个常见疾病指定手术单病种结算政策，涵盖门诊、住院业务，旨在保障参保人医疗待遇、提高临床服务效率。然而，到当年末，文中的案例医院申报病例数仅147例，未达预期目标。据悉，同级同类医院政策运行良好。笔者应用根因分析法探究单病种申报率较低的近端原因与根本原因，制定了详细的持续改进方案，取得了一定成效。

根因分析法鱼骨图

单病种申报率较低

笔者收集案例医院2017年6—12月期间医保结算数据报表已申报的147例明细数据，并从医院信息系统筛查出疾病诊断或手术操作符合单病种申报范围的所有可疑漏报错报的病例230例。

为确保该项工作有序推进，医院于2018年2月底成立RCA专项工作小组，明确工作目标与职责分工，组长由院医保办负责人担任，成员包括医保办专职人员、信息科工程师、财务收费主管、主要临床科室医保专管员共8人，其中医保办专职人员负责各项工作推进与联络，所有成员接受RCA及医保政策、质量控制等专业知识培训。小组成员结合工作实际，运用EXCEL数据透视表对可疑漏报错报的230例病例进行数据挖掘分析，采用“头脑风暴法”及“根因分析法鱼骨图”工具，从人员、方法、设备、环境等因素找出近端原因（见图）。结果如下：

新政策推行初期，临床科室医务人员未主动适应新政策，特别是对政策的适用人群、申报流程、申报意义等要点理解不够深刻、认识不够充分，加之临床工作繁忙，科室领导重视不足，科内培训难以保证，导致政策掌握运用不熟练。管理部门未充分研判临床科室对新政策的认识与运用程度，深入临床一线沟通交流不到位，未及时发现申报流程缺陷，未制定奖惩方案。由于管理部门与临床科室沟通不够密切，未及时发现医生工作站中在开具本地计价单、检查申请单等医嘱单时无单病种结算类别勾选项等缺陷。同时，缺乏对可疑漏报数据的事后监控系统，未能在当月度及时纠正错报漏报病例。

查找原因寻求对策

通过对近端原因的深入分析与反复论证，最终确定培训辅导不到位、信息系统存在缺陷、沟通渠道不够畅通、考核通报不够及时为申报率较低的根本原因。随后，医院有的放矢，制定了一系列改进措施。

深入科室开展培训辅导。制定各科室培训计划表，充分利用临床科室早交班、业务学习时间，开展专题培训辅导，与医务人员面对面交流探讨，深入学习政策要点、难点、疑点，对临床医生容易混淆的疑惑予以现场解答。

改善信息系统优化流程。一方面，积极与信息科工程师沟通，根据临床医生反馈的信息系统申报流程中存在的缺陷，提出信息系统优化的需求；另一方面，自主研究开发医保监控管理系统，对手术操作符合单病种申报范围而未申报的病例进行初步筛查，再进行人工审核，及时发现并补报符合申报标准的病例，努力做到错报漏报病例零发生。

搭建微信沟通平台。搭建临床科室医保专管员微信专项工作沟通平台，以图文并茂的方式，及时分享典型案例，有针对性地点评提示，防范于未然。同时，定期监控信息系统，对因不够熟悉政策导致疑似漏报错报的案例，认真核查，与医保专管员、主管医生同步沟通，寻求患者的理解配合，力争亡羊补牢更正申报，尽最大努力降低错报漏报率。

严格绩效考核定期通报。研究制定指标清晰可量化的奖惩考核方案，与各科室月度绩效薪酬发放挂钩，严格落实考核到诊疗组、责任人，对每月漏报错报的案例及时汇总，以书面形式反馈到各科室，由科室负责人确认签字，并要求医保专管员在科内工作群、交班会点名通报，不断改进。同时，在医院每月中层干部会上，由分管院领导对全院总体情况进行阶段性总结分析，达到相互监督、相互学习的良好氛围。

管理效能提升

2018年1—7月份,案例医院合计申报单病种480例,比2017年6—12月（147例）环比增长了226.53%，平均每月申报68例，月均增长31.31 %，比2017年6—12月（21例/月）增长了223.8%，其中2018年7月份首次突破三位数。从覆盖病种数看，2018年1—7月份申报病种数23种，比2017年6—12月（18种）超过5种。从病例数最多的5个病种看，2018年分别为结肠息肉、包皮过长、乳腺良性肿瘤、输卵管炎、外痔，合计227例，占比47.29%，其中有3种疾病在2017年、2018年均有覆盖。值得注意的是，结肠息肉病例数从2017年的第四位跃升为2018年的第一位，翻了4倍。与此同时，2018年结余金额50余万元，比2017年（19万元）增长163.15%，运营效益明显提升。

医保政策更新快、日益繁杂。因此，今后医院医保管理还需抓住以下几方面重要环节，才能提升管理效能，提高管理效率。

深入开展新政策的培训辅导。首先应考虑到临床工作繁忙且医务人员轮班制的实际情况，为确保全员掌握政策，需要合理安排培训时间、分批次深入临床科室开展培训；同时，不能照搬照念政策，要耐心倾听一线医务人员的心声和疑惑，以问题为导向开展培训辅导，结合实际案例、典型案例深入解读，方能达成培训目标，同时要及时跟踪培训效果。

优化诊疗流程改善信息系统。作为数字化信息管理示范医院，完善的信息系统是医院管理的基本要求，也是确保数据准确完整传输的必备要素。在充分调研临床工作需求的基础上，管理部门应积极推动能有效提高临床工作效率的设想、路径植入信息系统，由事后管理转变为事前事中智能提醒或拦截，减少漏报错报，更好地服务临床、服务患者。

密切监控，无缝沟通，动态调整。鉴于临床一线医务人员工作繁重，难免存在医保政策吃不透、记不牢的情况，因此，充分发挥“互联网+”优势，建立可移动的微信专项工作沟通平台，采用即时沟通、图文并用、语音发送等可及便捷的沟通工具，帮助临床医生及时发现问题、解决问题，实现医保管理工作的有序高效推进。

严格绩效考核，定期分析通报。医保管理应抓住绩效考核的“牛鼻子”，以明确、可量化的考核指标为导向，持续跟踪各项指标的完成情况，融入项目管理与全面质量管理的思维模式，有规律有计划地做好定期分析、多层面通报点评，优化工作流程，巩固工作成效。■