快速康复外科在腹腔镜肝切除患者中的应用

胡庆玲(四川省江油市九○三医院普外科，四川 江油 621700)

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)最早由 Kehlet[1]提出，是指在术前、术中及术后采用各种已有循证医学证据的护理方法，达到加快患者术后恢复、减少并发症、缩短住院时间的目的[2]。其核心内容包括6个措施：①多模式止痛；②术后早期下床活动；③术后早期进食饮水；④避免或减少使用鼻胃管；⑤控制性输液，避免过多或过少的液体输注；⑥深静脉血栓的预防。同样，FTS 是通过多学科技术的综合应用，以“患者为中心”的人性化护理的具体体现[3]。现越来越多的手术病例在使用微创技术的同时已开始采用快速康复外科护理，本研究探讨FTS护理措施对腹腔镜肝脏切除术患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2017年7月我院肝胆胰外二科拟施行腹腔镜肝脏切除患者52例，其中男30例，女22例，40例肝脏良性病变(含胆管结石)，12例肝癌，无活动能力受限，无合并其他并发症。入选标准：①术前检查适合腹腔镜肝切除的患者；②肝脏切除为肝部分，不超过半肝；③年龄小于 65 岁；④肝功能Child Pugh分级B级或以上；⑤取得患者及家属的知情同意。排除标准：①术前检查不适合腹腔镜肝切除的患者；②术前存在严重的基础疾病或肝功能较差(Child Pugh分级 C级)的患者；③病变多发或者存在远处转移的患者；④拒绝行快速康复治疗的患者。按随机数字表法分为对照组和FTS组各26例，对照组为实施围手术期常规护理措施的患者，男15例，女11例，年龄39～64岁[(52.3±5.7)岁]；试验组接受FTS围术期护理干预措施的患者，男16例，女10例，年龄36～65岁[(53.8±6.5)岁]。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法采用医护一体化管理，让护士参与到疾病的诊断和制定治疗方案中来，医护一起查房，共同向患者及家属讲解肝脏疾病的有关知识，腹腔镜肝叶切除术的优势，配合快速康复外科措施的应用，措施如下。

1.2.1对照组 给予传统围术期护理：①入院常规评估；②一般健康知识宣传；③饮食指导：告知患者养成合理的日常饮食习惯，保证每日维生素与蛋白质的摄入量；④术前常规禁食12小时，禁水6小时；⑤术前一晚口服清肠剂，进行清洁灌肠；⑥术前留置胃管、尿管；⑦术后2～3天拔除尿管和胃管，术后常规留置1根或2根腹腔引流管，术后3～5天确认无出血及胆汁瘘后方可拔除引流管；⑧要求肛门排气后可进食流食，根据耐受情况逐步增加到半流食直至正常饮食；⑨对下床活动时间及次数无具体要求，患者可耐受时才下床活动。

1.2.2FTS组 在上述护理基础上融入FTS理念，包括以下方面：①术前2～3天向患者及家属告知快速康复的具体实施内容及意义，取得FTS的知情同意并取得配合；②术前给予禁食6 h，禁饮3 h，术前晚给予10%的葡萄糖溶液口服，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者口服木糖醇溶液500 ml[4]，③术前不行灌肠、导泄等机械性肠道准备，不口服肠道抗生素；④术中不常规留置胃管；⑤限制性目标导向输液治疗，输液量每天<2500 ml，包括25 cal/g脂肪乳，术后输液时控制营养液的输液速度 (每分钟40～60滴)；输液：术中控制输液量，给予各个环节的保温(体温控制在正常范围)，术后输液量每天<2500 ml，包括25 cal/g脂肪乳，术后输液时控制营养液的输液速度(每分钟40～60滴)；⑥给予多模式镇痛：给予镇痛泵联合帕瑞昔布镇痛方案，术后当日每隔2 h评估1次疼痛情况，术后第1天每隔4 h评估1次疼痛情况，疼痛评分>3分上报医生；⑦管道管理：尿管术后12 h内拔除，术中不需常规留置腹腔引流管，如需留置，需在术后24 h内排除出血及胆汁瘘后拔除；⑧术后清醒后可饮温开水，第1天进食全流食，第2天开始根据患者耐受程度增加到半流食直至恢复正常饮食；⑨术后早期活动：制订活动方案，术后6 h即嘱患者进行踝泵运动[5]，每天运动4次，每次至少5 min，第1天至少下床活动4次，并逐渐增加活动时间及次数。⑩物理治疗：对照组不使用，FTS腹部超声波治疗，促进胃肠功能恢复，双下肢空气波治疗，预防深静脉血栓的发生。

1.3观察指标①围术期比较两组患者术后首次排气、排便时间、进食流质饮食时间、住院费用、住院时间等情况。②采用状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory，STAI) 评估患者手术前一天，术后出院时的焦虑水平[6]。

1.4统计学方法用 SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用百分比或率描述，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

FTS组患者的术后排气、排便、进食、住院时间以及住院费用均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。术前两组患者状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。出院时两组患者特质焦虑评分差异无统计学意义(P> 0.05)；对照组的状态焦虑评分和状态-特质焦虑评分显著高于FTS组(P< 0.05)，见表2。有3例患者术后发生轻微胆漏，充分引流后，患者均自愈，未再手术处理。全部患者均未发生深静脉血栓。

表1 两组患者的相关指标情况比较

表2 两组患者术前与术后焦虑状况比较 (分)

3 讨论

FTS护理在腹腔镜肝切除患者中必须要有团队意识，医生和护士要通力合作，使得治疗和护理整合为一个整体才可以有效地达成目标。它能够缩短住院时间，减少不良反应的发生，还可改善患者的血清变化指标，对患者的康复有很大的作用[4]。强调心理护理应贯穿于整个康复过程，从入院开始取得患者及家属的配合，并在围术期对患者进行心理疏导，重视其睡眠质量，减轻心理的应激反应，加速患者康复。

美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间。任何年龄患者术前2 h可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水等。肝癌患者平时应该进食清淡，易于消化吸收的软食或者半流质食物，少食多餐。手术之前可以根据加速康复外科计划给予相应的进食。医学实践证明，人体进食固体食物6 h左右、流体2 h左右就可以排出体外，科学合理地进食能够帮助患者增强身体的抵抗能力，更加有助于手术后的康复。手术后早期进食减少了术后补液，可为患者早期下床活动提供条件，增强患者康复信心，减少并发症发生。术前缩短禁食水时间并在术前2 h口服10%葡萄糖，增加了患者的舒适感；术前未进行肠道准备，使患者减少恐惧与肠道不适；术后早期进食及活动，加速了患者康复。

患者手术之后的早期下床活动，能有效地促进手术后肌肉功能的康复，增强心血管功能，防止静脉血栓的形成，促进胃肠功能恢复。快速康复外科护理患者因为护理人员科学引导，有效地达成了预定的早期下床活动目标，因而术后第一次排便，排气的时间提前，促进肠蠕动预防肠粘连的发生[7]，没有术后肠道并发症发生。腹部超声波治疗，促进胃肠功能恢复，双下肢空气波治疗及进行踝泵运动，预防深静脉血栓的发生。术前不留置胃管，如果需要放置可在麻醉后留置，减少了患者焦虑与烦躁，使患者术后更舒适；术后胃、尿管在12～24 h内拔除[8]，有利于早期下床活动，腹腔引流管根据引流量酌情拔除拔出。

总之，FTS是综合性的干预措施，体现了护理措施的人性化，加速患者术后恢复，围术期实行快速康复外科护理措施使患者减少应激反应，缓解了患者的紧张、焦虑情绪，加快了患者术后肛门排气、排便时间，缩短了患者术后进食时间，减少了住院费用，缩短了住院时间，可改善肝功能的恢复、减少并发症的发生，提高患者术后的生活质量，安全性好，可加速患者康复。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78(5)：606-617.

[2] 张杨，袁清平，彭慧。快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用[J].实用医院临床杂志，2017，14(4)：156-159.

[3] 王高荷，邵纯.快速康复理念在腹腔镜脾切除术围术期护理中的应用[J].护理实践与研究，2012，9(21)：26-28.

[4] 孙丽莉，潘利亚，王利娟.快速康复外科理念在腹腔镜下肝部分切除术护理中的应用[J].中国基层医药，2014，21(6)：948-949.

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