不同剂型药物在鼻饲患者中的使用问题探讨

黎 巍 陈立新

（辽宁省金秋医院药剂科，辽宁 沈阳 110015）

鼻饲指通过鼻饲管将食物直接注入患者的胃部，作为一种特殊情况下的进食方式，在老年危重症、脑部疾病等患者中使用较为普遍，但由于受鼻饲管内径等客观条件所限，给予此类患者的口服药物需要选择合适的剂型，有些药物还需进行相应的处理后给予患者，尤其是缓控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型药物也常常见于鼻饲患者的使用，不合理的药物选用往往会导致药品的疗效下降、用药成本上升等诸多问题。我院作为老年病医院，有相对较多的患者采用鼻饲方式，本人作为临床药师也参与了我院多位鼻饲患者的临床用药治疗工作，现从药物的剂型、工艺、性质等方面对所经历的特殊剂型药品使用实例进行总结，以期为临床医师在鼻饲患者的药物选用上提供帮助和参考，主要总结如下。

1 缓控释口服剂型在鼻饲患者中的使用

使用缓控释口服剂型目的主要是通过延长药物的释放时间，从而增加药物的疗效，减少药物的不良反应。通常此类剂型采取了特殊工艺制备，而鼻饲患者需要将药物碾碎或溶在水中，这样是否会破坏其缓慢释放的效果，还应依据其采用的不同工艺而加以区分。临床药师在临床实践中多次遇见琥珀酸美托洛尔缓释片是否用于鼻饲患者的情况，医师多考虑会破坏药物的缓释效果而使用美托洛尔普通片。但经查阅药品说明书和相关资料，临床药师指出该缓释片是由众多微囊化的颗粒压制而成，每个颗粒均由薄膜包裹，可以独立的控制药物的释放速度，微囊大小通常都在0.5 mm以下，而鼻饲管的内径多数大于3 mm[1]，二者大小相差较多。因此该药物如直接溶于水中而不进行研磨和碾压，是完全可以进行鼻饲的，并不会影响其缓释效果。

经临床药师对我院缓释胶囊调查，发现此类药品说明书上大部分未提及是否可以进行鼻饲，但由于胶囊外壳并无缓释品种，经查阅相关资料，一般缓释胶囊的制备多数采取将内容药物制成缓释微丸的方法。如有关报道在盐酸坦洛新缓释胶囊的制备中，将内容物制成缓释微丸，其丸芯直径为20～25目（0.710～0.850 mm）大小[2]。药物制成微丸后，只要微丸不被破坏，即可保持缓控释特性。因此胶囊内的微丸直径大小决定了药物是否可以进行鼻饲，而微丸直径均在2.5 mm以下，大部分在1 mm左右，考虑大部分缓释胶囊可以进行鼻饲。

但某些工艺制备的缓控释制剂不能进行鼻饲，如有报道采用HPMC作为主要骨架材料制备硝苯地平缓释片，水分通过骨架微孔进入骨架内部后缓慢释放药物[3]。此类药物如将骨架完整性破坏后，不会再起到缓控释制剂的效果。见表1。

2 肠溶口服剂型在鼻饲患者中的应用

肠溶制剂使用的主要目的是让大部分药物在肠道内释放，可以起到减轻药物对胃的不良反应、减少药物的降解、提高药物疗效等作用。通常情况下为药品外包裹肠溶包衣制成，如果破坏包衣，将无法起到肠溶效果。例如临床药师在临床实践中经常遇见给予患者鼻饲阿司匹林肠溶片，药物说明书中指出此药为肠溶包衣片，必须整片服用。因此临床药师在这种情况下建议患者将肠溶片剂更换为普通片剂，可以降低患者的经济负担。

有些肠溶片采用了肠溶微丸压片的特殊方式，此类药物可以进行鼻饲，如果某种药物遇酸容易分解，则可考虑寻找是否有采用此种工艺的同类药物进行代替。临床药师在临床中曾经见到医师采用兰索拉唑肠溶片进行鼻饲，但该药水溶性差，在酸性水溶液中易分解，对湿热的变化较为敏感，说明书中仅仅提及该药为肠溶包衣片，并非微丸压制而成，考虑此药不适合进行鼻饲。临床药师经查阅同类药品说明书，发现埃索美拉唑肠溶片、奥美拉唑肠溶片等均采用众多微型肠溶衣颗粒压片制成，在不采取碾压方式破坏颗粒包衣情况下，可以将其直接溶于水中进行鼻饲，保留了其肠溶效果。

表1 我院缓控释剂型品种及说明书中与鼻饲给药相关信息

某些肠溶胶囊类药物也采用了肠溶微丸的工艺，如红霉素肠溶胶囊即由这种工艺制作，打开胶囊后，其内容物均为肠溶微丸，可直接进行鼻饲。但肠溶胶囊与缓释胶囊不同的特点是，肠溶胶囊的外壳可为肠溶材料制备，包括有2种为小肠溶胶囊（即普通肠溶胶囊）和结肠溶胶囊[4]。如果胶囊内包含的药物未制成肠溶微丸，将胶囊壳破坏后该药物将失去肠溶性质。例如临床药师在临床中常见心内科患者鼻饲消栓肠溶胶囊，说明书中提及其内容物为淡棕黄色粉末，考虑该药主要为胶囊壳产生肠溶作用，因此临床药师认为该药在鼻饲时将不具有肠溶效果，并不适用于鼻饲患者。见表2。

表2 我院肠溶口服剂型品种及说明书中与鼻饲给药相关信息

3 软胶囊类药物在鼻饲患者中的应用

软胶囊常为药液包裹在软质囊材中，药液多为油性药物，临床药师在临床实践中经常遇见鼻饲软胶囊药物存在的问题，主要为油性药物易附于鼻饲管的管壁之上，用水不易进行冲刷。因此在使用此类药物进行鼻饲时，应更换水溶性较好的剂型，例如临床药师在病房遇见患者使用清开灵软胶囊进行鼻饲，发生上述问题，经临床药师建议更换为清开灵口服溶液后，问题解决。此外如果缺少同类可更换的剂型，临床药师认为可适当增加药物的剂量，以便补足药物的损失。

4 讨 论

临床药师经长期的临床实践观察，临床医师在给予鼻饲患者药物时，最主要的错误方式就是剂型选择错误，对于不能鼻饲的药物剂型，鼻饲后破坏了药物的特殊结构，导致药物的加速释放，血药浓度波动大，药物的有效治疗时间减少，不良反应增加，严重者甚至可以危及生命。临床药师在临床中多次遇见硝苯地平缓释片给予老年患者鼻饲，这可导致药物的缓释效果消失，而beers等用药指南中明确表示，老年患者不应使用硝苯地平常规剂型，因其可导致严重的心脏不良反应[5]。其次常见的错误方式为医师未选择适合鼻饲的缓释、肠溶剂型药品，使患者在疾病治疗上未达到满意的效果。

为减少鼻饲患者用药过程中错误的发生率，首先需从药品说明书上给予明确的提示信息，表1中我院缓控释口服药品共24种，药品说明书提供信息为，1种药品明确提出可以鼻饲，1种药品推断出可以鼻饲，9种药品依据信息推断出不能鼻饲，但有13种药品信息不全或缺失，无法判断是否可以进行鼻饲。表2中我院肠溶口服药品共14种，药品说明书提供信息为，其中4种可以进行鼻饲，1种药品信息缺失，9种药品依据信息推断出不能鼻饲。2种剂型中药品信息缺失不能推断是否可进行鼻饲的占36.8%，而明确给出可以鼻饲信息的仅占13.2%。药品说明书作为提供用药信息的法律文件，应提供全面的用药信息[6]，但在药品鼻饲信息上缺失明显，药品能否鼻饲缺乏依据，给患者用药安全带来极大隐患，希望国家药监部门和药品生产厂家能够完善药品说明书，注明药品的鼻饲给药信息及药品制备工艺信息，使药品的使用更安全、有效。

其次需要有临床药学人员专业的药学服务，临床医师通常认为缓控释与肠溶制剂均不能鼻饲，很少关注药品说明书中的相关信息，而临床药师可运用专业知识，在关注说明书的同时，结合相关文献，对药品鼻饲的可行性进行研究。一方面为临床医师提供药学服务，扩大药品的可选择性。另一方面为患者提供药学服务，增加药品的治疗效果，减少不良反应的发生，保证用药安全。

随着药品制备工艺的不断发展，能够用于鼻饲患者的特殊剂型药品也在增加，现在已经不能用一成不变的眼光对特殊剂型的鼻饲用法采取否定的态度，临床药师必须不断的掌握药品信息的最新知识，才能够为临床医师和患者提供正确的临床药学服务。

[1]杨帆,欧阳华,黄婉彬.重症监护室91例患者鼻饲管给药的合理性分析[J].中国新药杂志,2012,21(8):938-942.

[2]戴红连.盐酸坦洛新缓释胶囊制备工艺及其体外释放度的考察研究[J].中国药学杂志,2016,51(18):1586-1591.

[3]刘天龙.硝苯地平缓释片的制备及体外释放研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(29):22-23.

[4]陈莲珍,韩莹旻.药物鼻饲时相关问题的探讨[J].中国药学杂志,2009,44(19):1515-1517.

[5]孙树森,朱斌,赵志刚.老年人潜在的不适当药物使用标准解读:2015年版比尔斯Beers标准[J].药品评价,2015,12(24):15-22.

[6]易湛苗,李潇潇,周俊文,等.中国药品说明书外用法研究的现状调查与分析[J].临床药物治疗杂志,2015,13(1):49-52.