连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者的疗效分析

陈绵军，陈军，谭德敏，王凯，蒙振发，王御林，苏显都

(海南省儋州市人民医院：1重症医学科，2急诊科，3临床检验科，儋州 571799)

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，老年患者基础状态差、病情进展迅速、病情凶险、病死率较高[1]。近年来，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重症中的应用日益广泛，尤其在脓毒症救治中显示出独特优势，逐渐成为治疗脓毒症的常用方法之一。研究表明，CRRT可有效清除多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)急性肾损伤患者炎性反应介质，阻断全身炎症反应过程，改善脓毒症患者预后[2，3]。然而，关于CRRT对老年脓毒症患者外周血免疫指标、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降钙素原(procalcitonin，PCT)及高敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平的影响尚未明确。本研究采用CRRT治疗老年脓毒症患者，分析该方法的临床疗效及其对免疫功能和炎性因子的影响，旨在为该病的临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究选取2014年1月至2017年6月海南省儋州市人民医院重症医学科收治的老年脓毒症患者156例作为研究对象，其中男87例，女69例，年龄65～86(74.5±9.6)岁。脓毒症的诊断参照《2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[4]。排除标准：(1)存在血液系统疾病或接受抗凝治疗者；(2)长期应用激素、免疫抑制剂者；(3)伴有严重肝脏、肾脏、肺部疾病及恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准(2016AB07036012)，并获得患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分组及研究方法 按随机数字表法将患者分为CRRT组78例和对照组78例。对照组患者严格按照脓毒症治疗指南进行常规治疗，包括液体复苏治疗、抗生素治疗、纠正电解质紊乱、机械通气辅助呼吸、感染源控制及血糖控制等。CRRT组在对照组基础上采用CRRT。CRRT采用血液净化机(百特公司，美国)，以股静脉留置导管为血管通路，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过模式，控制连续超滤时间48 h，间隔时间24～36 h，每周行2次血液净化，置换量2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，超滤量、CRRT清除率的选择根据患者一般状况、每日液体出入量、个体化生理需求等综合因素考虑，并根据疗效调整方案。

1.2.2 观察指标 所有患者分别于治疗前(day 0)、治疗3 d(day 3)及治疗7 d(day 7)后采集外周静脉血标本5 ml，离心分离血浆，保存于-80℃冰箱待测。采用FACS Caliber型流式细胞仪检测外周血CD14+单核细胞人白细胞抗原-DR(human leukocyte antigen-DR, HLA-DR)及T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)的百分比。酶联免疫法测定IL-6、TNF-α及PCT水平，免疫透射比浊法检测hs-CRP水平。记录患者治疗前后的急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)评分、MODS评分及序贯性器官衰竭评估评分(sequential organ failure assessment, SOFA)。

1.2.3 疗效评价 评定2组患者治疗28 d后的临床疗效。治愈：临床症状和体征消失，血常规等实验室检查、APACHEⅡ评分基本正常；有效：临床症状、体征、血常规等实验室检查、APACHEⅡ评分明显好转；无效：临床症状、体征未见好转，病情加重；死亡：治疗过程中患者出现临床死亡。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床基线资料比较

2组患者年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、心率及感染部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2组患者基线资料比较

CRRT: continuous renal replacement therapy; BMI: body mass index; HR: heart rate

2.2 2组患者治疗前后临床指标比较

进行治疗前，2组患者CD3+、CD4+、CD8+及CD14+，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗3 d后CD3+、CD4+、CD8+及CD14+与治疗前比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均显著高于治疗前和治疗3 d后，且CRRT组治疗7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2组患者治疗前IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均显著低于治疗前和治疗3 d后，CRRT组治疗3 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。CRRT组治疗3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者APACHE Ⅱ、MODS及SOFA评分比较

治疗前2组患者APACHEⅡ、MODS及SOFA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA评分均明显低于治疗前，且CRRT组治疗7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA评分均显著低于治疗3 d后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d后CRRT组APACHEⅡ、MODS及SOFA评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 2组患者治疗28 d临床疗效比较

CRRT组治愈率70.5%(55/78)，有效17例，无效4例，死亡2例，总有效率92.3%(72/78)；对照组治愈38例(治愈率48.7%,38/78)，有效31例，无效6例，死亡3例, 总有效率88.5%(69/78)。2组患者治愈率比较，差异有统计学意义(P=0.006)，总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者外周血免疫功能指标及炎性因子水平比较

CRRT: continuous renal replacement therapy; IL-6: interleukin-6; TNF-α: tumor necrosis factor-α; PCT: procalcitonin; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

表32组患者治疗前后APACHEⅡ、MODS及SOFA评分比较

Item ControlgroupDay0Day3Day7CRRTgroupDay0Day3Day7APACHEⅡ21.5±6.316.9±5.714.3±4.8*21.8±6.516.3±5.510.8±4.2*#△MODS9.8±3.47.2±2.66.1±2.3*10.1±3.67.0±2.84.5±1.9*#△SOFA7.3±2.86.4±2.45.8±1.7*7.4±2.66.2±2.03.6±1.4*#△

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; SOFA: sequential organ failure assessment; CRRT: continuous renal replacement therapy. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

3 讨 论

脓毒症是因感染引起的全身炎症反应综合征，其发病率和病死率均较高，给社会及家庭带来了沉重的负担[5]。尽管脓毒症的治疗方法有多种，但其治疗效果多不理想。CRRT具有维持血流动力学稳定、清除多种炎性介质、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等特点，是目前救治脓毒症的常用辅助方法之一。有研究表明，CRRT可对血液中的内毒素、炎性递质等进行非选择性清除，控制机体的全身炎症反应、增强免疫功能，有效保护血管内皮细胞及器官功能，维持内环境稳定，促进机体各系统功能的恢复，缩短住院时间，降低病死率[6-8]。本研究显示，CRRT组治愈率明显高于对照组，提示CRRT辅助常规疗法对老年脓毒症患者的疗效较好，具有较高的临床价值。

APACHEⅡ和MODS评分是衡量病情严重程度的量化指标，对评估脓毒症和其他危重症患者的预后具有重要的参考价值，SOFA能较好地预测危重病患者的病死率和病情进展程度[9]。有研究表明，CRRT可降低老年脓毒性休克患者APACHEⅡ及SOFA评分，减少血管活性药物用量，改善患者预后[10]。另有研究表明，CRRT联合血必净治疗脓毒症患者可显著降低APACHEⅡ及MODS评分，清除脓毒症引起的炎症反应，改善免疫状态，改善多器官障碍[11，12]。本研究中2组患者治疗7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA评分均明显低于治疗前，且CRRT组治疗7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA评分均明显低于对照组，提示CRRT辅助常规治疗能显著改善老年脓毒症患者预后，降低病情的严重程度及病死率，这与上述文献结论是一致的。

T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)是机体重要的免疫活性细胞，其数量和功能的变化是反映细胞免疫功能的重要指标。CDl4+单核细胞HLA-DR是单核巨噬细胞表面表达的抗原，其功能变化在一定程度上反映了机体免疫功能状态。刘金涛等[13]研究发现，基础治疗联合CRRT在老年脓毒症患者中可提高免疫功能，降低疾病严重程度并改善预后。本研究中治疗后2组患者的CD3+、CD4+及CD14+水平较治疗前明显升高，且CRRT组治疗7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均明显高于对照组，表明CRRT可在一定程度上提高老年脓毒症患者T淋巴细胞亚群的活性及CDl4+单核细胞HLA-DR表达，从而增强患者的免疫功能。另一方面，免疫炎症反应是一种复杂的病理过程，在脓毒症患者中发挥重要作用[14]，其中炎性细胞因子在调节免疫炎症反应过程中起关键作用。国内研究表明，CRRT可有效清除脓毒症患者IL-6、IL-8及TNF-α等炎性介质，减轻炎症反应，阻止MODS的发生及进展，从而改善患者生存率[15]。亦有研究认为，CRRT可显著改善危重患者的全身炎症反应，降低血清IL-1β、IL-6、PCT及CRP水平[16，17]。本研究发现，2组治疗后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均显著下降，CRRT组治疗3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均明显低于对照组，表明CRRT在抑制炎症反应、清除炎性介质方面较常规治疗更加显著，提示炎性因子水平的变化与老年脓毒症患者的病情变化密切相关，可用来反映患者治疗过程中的恢复情况，并有望成为脓毒症治疗的靶点。

综上所述，辅助行CRRT对老年脓毒症患者的临床疗效较好，可提高患者的免疫功能并降低炎症反应。但本研究为单中心的前瞻性研究，关于CRRT对脓毒症患者的炎性因子及细胞免疫的更多介导机制尚有待进一步基础实验证实。

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