某干休所高龄冠心病和房颤患者抗栓治疗情况调查

秦留安，席少枝，王绪云，刘佳，刘军，尹彤*

(1解放军总医院心血管内科，2国家老年疾病临床医学研究中心， 北京 100853)

冠心病(coronary heart disease，CHD)和心房颤动(atrial fibrillation，AF)是高龄人群最常见的心血管疾病[1,2]，虽然欧美国家CHD和AF的患病率近年逐渐下降[3]，但随着我国进入老龄化社会，它们的发病率却逐年增加[4]。抗栓药物是防治CHD和AF患者发生心脑血管不良事件的最常用药物[5，6]，有效的抗栓治疗，能显著减少患者心脑血管事件的发生。2016年《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》推荐出血风险不高且存在血栓高危风险的稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)后或接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后的患者常规应用阿司匹林联合一种二磷酸腺苷受体P2Y12抑制剂抗血小板治疗[7]；经CHA2DS2-VASc[Congestive heart failure；Hypertension；Age≥75 years； Diabetes mellitus；Stroke/TIA；Vascular disease(MI,PAD,or aortic plaque)；Age 65～74 years,Sex (Female),心力衰竭；高血压；年龄≥75岁；糖尿病； 既往脑卒中或短暂性脑缺血发作；血管疾病(既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块)；年龄65～74岁；女性]评分评估为卒中高危的AF患者，建议使用口服抗凝药物治疗[8]。然而，作为一把“双刃剑”，抗栓降低血栓缺血风险的同时，也增加了严重出血并发症的风险。除了年龄是导致严重出血并发症的独立预测因素外，与严重出血相关的合并疾病如高血压、糖尿病、肾功能不全等在老年人群中均高发，因此，对于高龄人群，抗血小板或抗凝药物应用不当均存在严重出血风险，如何在高龄人群中个体化应用抗栓药物仍是临床面临的重要挑战。

目前针对高龄人群抗栓治疗的分析非常少见[9]，而军队干休所是高龄人群相对聚集地，可为针对高龄CHD和AF患者抗栓治疗情况的研究提供便利。鉴于此，本研究对某干休所高龄190例患者临床情况进行了调查，并深入了解高龄CHD和AF患者抗栓治疗的现状，为针对该人群制定个体化治疗方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调查研究募集了2015年7月至2016年7月生活于某军队干休所的高龄(≥80岁)患者共190例，男性167例，女性23例，年龄81～98(87.8±3.6)岁。冠心病患者诊断和治疗符合《临床冠心病诊断与治疗指南》[10]，房颤患者诊断和治疗符合《2016欧洲房颤管理指南》[8]。排除恶液质、血液病或出血性疾病、严重肝肾功能障碍等抗栓治疗禁忌证患者。

1.2 方法

收集和整理患者1年期间的临床病历资料，包括人口统计学信息、合并疾病、抗血小板及抗凝药物使用情况(药物名称、剂量、时间)等，应用CHA2DS2-VASc评分[4]对房颤患者血栓风险进行评估，并比较不同冠心病类型以及接受PCI术后1年期间患者抗栓治疗情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况

190例患者中CHD患者占41.05%(78/190)，其中SCAD患者36例，ACS患者14例，PCI术后1年患者28例。AF患者占14.74%(28/190)，其中卒中高危25例(男性22例，女性3例)，男性CHA2DS2-VASc≥2分，女性CHA2DS2-VASc≥3分。AF合并CHD患者占4.21%(8/190)，其他情况见表1。

2.2 CHD和AF患者抗栓治疗情况

CHD患者91.02%(71/78)接受了抗栓治疗，其中69.23%(54/78)患者采用双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)方案，DAPT方案中均使用氯吡格雷联合阿司匹林；17.95%(14/78)患者单用阿司匹林或氯吡格雷治疗；1.28%(1/78)患者使用华法林治疗；2.56%(2/78)患者使用其他抗血小板药物。8.97%(7/78)患者未使用任何抗栓药物，无1例患者使用新型强效抗血小板药替格瑞洛。

表2 不同冠心病类型患者抗栓治疗比较

SCAD： stable coronary artery disease； ACS： acute coronary syndrome； PCI： percutaneous coronary intervention；DAPT: dual antiplatelet therapy (clopidogrel combined with aspirin)

表1 患者基本情况

CHD： coronary artery disease； AF： atrial fibrillation； TIA： transient ischemic attack; ACEI： angiotensin-converting enzyme inhibitor； ARBs： angiotensin receptor blockers

AF患者中接受抗凝治疗患者占28.57%(8/28)，其中21.43%(6/28)使用华法林，7.14%(2/28)使用新型口服抗凝药。接受抗血小板治疗患者占60.71%(17/28)，其中21.43%(6/28)的患者接受DAPT方案，7.14%(2/28)的患者使用氯吡格雷，32.14%(9/28)患者使用阿司匹林。10.71%(3/28)患者未接受任何抗栓治疗。8例AF合并CHD患者中，2例使用华法林或肝素联合DAPT方案，4例使用DAPT方案，2例仅使用阿司匹林治疗。

2.3 不同CHD类型患者抗栓治疗情况

3组不同CHD类型患者抗栓治疗比较结果表明，SCAD患者中单用阿司匹林者占25.00%(9/36)，明显高于ACS和PCI术后1年患者，差异具有统计学意义(P=0.005)。PCI术后1年患者中使用DAPT 方案占92.86%(26/28)，明显高于SCAD和ACS患者，差异具有统计学意义(P=0.000；表2)。

3 讨 论

CHD的发病率随年龄逐渐增高，>80岁高龄老年人发病率更高[4]。本研究表明CHD患病率达41.05%(78/190)，可能与干休所人员生活水平及血脂异常较高有关。其中91.02%(71/78)接受了抗栓治疗，且PCI术后1年患者使用DAPT 方案占92.86%(26/28)，明显高于SCAD和ACS患者，差异具有统计学意义(P=0.000)。研究表明替格瑞洛在不增加出血情况下，较氯吡格雷显著降低ACS患者缺血终点事件发生的风险。因此，国际或国内指南均推荐老年ACS患者在没有禁忌证(活动性出血或既往颅内出血)情况下可使用替格瑞洛[11,12]，但高龄是血栓和出血的危险因素，临床医师对高龄人群应用替格瑞洛的经验和临床证据也严重缺乏，本研究也表明ACS或PCI术后1年患者的抗栓治疗以氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT 方案为主，无一例患者应用强效抗血小板药替格瑞洛。

AF的发生率随年龄增大也逐渐增高，本研究表明AF患病率为14.74%(28/190)，较国际研究(10%)[13]和国内研究(7.5%)[14]得出的发病率稍高，这可能与本研究所选对象年龄较大、合并疾病多有关。2016年一项关于AF的研究表明>85岁患者AF的患病率达27.7%[15]，与我们研究结果一致。本研究AF患者接受规范化抗凝药物治疗的比例偏低，占28.57%(8/28)，远低于指南推荐使用比例。抗凝治疗比例较低与出血并发症、华法林安全治疗窗窄及需严格监测等相关。本研究中有2例患者应用新型口服抗凝药利伐沙班，相比常规药物， 它预防卒中事件的疗效等于或优于华法林，且发生严重出血合并症风险低于华法林[16]。但目前仍欠缺高龄AF患者应用利伐沙班的指南和临床证据。

老年AF患者合并CHD往往需抗血小板联合抗凝治疗。NASPEAF研究证实,抗血小板联合抗凝治疗能显著降低AF合并CHD患者心血管事件的发生率[17]。但老年人出血风险高，应用华法林的安全治疗窗也窄，因此临床实际应用抗血小板联合抗凝治疗比例很低。本研究中接受抗血小板联合抗凝治疗的2例患者都是在密切监测条件下进行的(1例长期住院，1例设置家庭病床)。如何在没有密切监测的条件时为AF合并CHD的高龄患者提供个体化的治疗方案，仍是临床亟待解决的问题。

本研究的局限性在于纳入的患者较少，且未进行随访，无法对高龄患者抗栓治疗的疗效进行评估。后续有必要扩大样本量并随访分析，为高龄CHD和AF患者个体化抗栓治疗提供依据。总体上说，该军队干休所高龄CHD和AF患者抗栓治疗不规范，应用新型药物的经验严重不足，有必要进一步规范治疗，并积累新型口服药物在高龄患者中应用的临床资料。

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