肾上腺髓质素原联合降钙素原对老年重症社区获得性肺炎患者预后的预测价值

王力鹏，陈军，罗穆玲，黄浦洋，黎秀文，苏显都

(海南省儋州市人民医院：1急诊科，2重症医学科，3临床检验科，儋州 571799)

重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是重症监护室中的常见疾病，老年患者往往病情进展迅速、病死率高、预后差。SCAP已成为感染性疾病的主要死因[1,2]，研究表明肾上腺髓质素原(proadrenomedullin，pro-ADM)是一种预测肺部感染的新型指标，pro-ADM水平高低与肺部感染的严重程度密切相关[3]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是预测细菌感染的有效指标，在感染性疾病尤其是重症感染方面具有较高的诊断价值[4]。然而，关于pro-ADM联合PCT和老年SCAP患者预后的相关研究尚未见报道。本研究通过观察血清pro-ADM和PCT在老年SCAP患者中的变化情况，探讨两者对老年SCAP患者预后的预测价值，旨在为该病的早期治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2017年9月海南省儋州市人民医院急诊科收治的老年SCAP患者162例，根据患者28 d死亡或存活情况分为存活组和死亡组。其中存活组114例，男性71例，女性43例，年龄(74.2±9.8)岁；死亡组48例，男性31例，女性17例，年龄(77.8±10.6)岁。所有患者均按照SCAP治疗指南进行治疗，SCAP的诊断符合中华医学会呼吸病分会制定的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)诊断标准[5]。纳入标准：符合SCAP诊断标准的初诊患者，由细菌感染引起，年龄≥65岁，病历资料完整。排除标准：存在医院获得性肺炎、肺结核及肺栓塞等呼吸系统疾病者；严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者及家属放弃治疗者。

1.2 观察指标

记录2组患者的血氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)、血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)，以及CURB-65、肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI)和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。APACHEⅡ分值为急性生理学变量、年龄和慢性健康状况分值的总和，总分值0～71分，分值越大预后越差。CURB-65评分包括5项指标，每项指标分值为1分，依次为意识障碍(confusion，C)、血尿素氮(Urea，U)>7 mmol/L、呼吸频率(respiratory rate，RR)>30次/min、收缩压(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)<60 mmHg、年龄>65岁。

所有患者均于确诊SCAP后第1天、第3天、第7天分别抽取静脉血3 ml，检测患者血清pro-ADM及PCT水平。pro-ADM的测定采用双抗体夹心法，试剂盒购自华美生物工程有限公司；PCT的测定采用酶联免疫吸附法，使用全自动多功能酶标仪检测(美国Thermo公司)，试剂盒为美国Rapidbio公司产品。操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

存活组与死亡组的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、SBP、DBP、心率(heart rate，HR)、RR、体温、PO2、PCO2、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟比例差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组的CURB-65、PSI及APACHEⅡ评分明显高于存活组，差异具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者血清pro-ADM和PCT水平比较

相比存活组患者，死亡组患者确诊第3天和第7天时的pro-ADM和PCT水平以及第1天pro-ADM水平明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。存活组患者确诊第7天时的pro-ADM和PCT水平明显低于第1天，死亡组患者确诊第3天和第7天时的pro-ADM和PCT水平明显高于第1天，且第7天时的pro-ADM和PCT水平明显高于第3天，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 pro-ADM联合PCT对老年SCAP患者预后预测的价值

第1天血清pro-ADM联合PCT预测老年SCAP患者28 d预后的AUC(95%CI)是0.784(0.716～0.849)，明显高于pro-ADM的0.683(0.621～0.746)和PCT的0.642(0.584～0.705)，差异具有统计学意义(Z=5.812，Z=6.274；P<0.05)。第3天血清pro-ADM联合PCT预测老年SCAP患者28 d预后的AUC(95%CI)是0.942(0.883～0.998)，明显高于pro-ADM的0.892(0.830～0.951)和PCT的0.857(0.793～0.924)，差异有统计学意义(Z=3.516，Z=5.348；P<0.05)。第7天血清pro-ADM联合PCT预测老年SCAP患者28 d预后的AUC(95%CI)为0.906(0.845～0.967)，明显高于pro-ADM的0.846(0.781～0.908)和PCT的0.812(0.749～0.875)，差异具有统计学意义(Z=3.702，Z=5.507；P<0.05)。第3天血清pro-ADM联合PCT预测老年SCAP患者28 d预后的灵敏度为95.2%，特异度为86.4%，预测价值较好(图1～3)。

3 讨 论

SCAP是老年人群较为常见的感染性疾病，具有起病急、病情进展迅速和预后差等特点[6]。近年老年SCAP的发病率及病死率呈明显升高趋势，给社会及家庭带来了沉重的负担[7]。尽管常规抗生素、机械通气治疗能够缓解患者病情，但大多数患者救治时往往病情危重，治疗效果不理想，因而寻找一种有效评估老年SCAP预后的指标，对其救治有着重要意义。

表1 2组患者基线资料比较

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; RR: respiratory rate; PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; PSI: pneumonia severity index; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.1 mmHg=0.133 kPa

表2 2组患者血清pro-ADM和PCT水平比较

pro-ADM: proadrenomedullin; PCT: procalcitonin. Compared with survival group,*P<0.05; comapred with day 1,#P<0.05; comapred with day 3,△P<0.05

图1 pro-ADM预测老年SCAP患者预后的ROC曲线

图2 PCT预测老年SCAP患者预后的ROC曲线

图3 pro-ADM联合PCT预测老年SCAP患者预后的ROC曲线

肾上腺髓质素(adrenomedullin，ADM)由血管内皮细胞产生，具有调节免疫、代谢和扩张血管等多种生物学效应。pro-ADM是ADM的前体物质，可作为细菌感染及脓毒症严重程度和危险分层的生物标志物[8，9]。PCT是降钙素的前肽物质，在严重感染及全身炎症反应患者中水平显著升高，有研究表明PCT是早期鉴别脓毒症以及评价感染严重程度的敏感指标[10]。本研究结果表明，死亡组患者确诊第3天、第7天时的血清pro-ADM和PCT水平均明显高于存活组患者，且第1天的血清pro-ADM水平明显高于存活组。死亡组患者血清pro-ADM和PCT水平呈升高趋势，而存活组患者呈下降趋势，提示血清pro-ADM和PCT水平与老年SCAP患者病情严重程度相关。倪菊平等[11]观察pro-ADM在呼吸机相关性肺炎患者中的变化，结果发现第1天、第3天、第5天死亡组患者血清pro-ADM水平分别为(4.18±1.78)、(4.51±1.88)和(5.15±1.89)nmol/L，存活组患者血清pro-ADM水平分别为(3.19±1.39)、(2.98±1.35)和(1.65±0.88)nmol/L，死亡组患者水平明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明pro-ADM是反映患者病情严重程度的有效指标。Courtais等[12]通过研究表明，pro-ADM可用于急诊CAP患者的危险分层和预后评估，能有效判断患者的死亡风险。Stolz[13]认为PCT与老年SCAP患者病情程度及预后密切相关，动态监测血清PCT水平能反映患者病情的发展情况。

研究表明，指标AUC≤0.5为无诊断价值，0.5

综上所述，血清pro-ADM及PCT水平变化与SCAP患者病情严重程度及预后相关，第3天时的血清pro-ADM和PCT水平能预测老年SCAP患者 28 d 的病死率。临床医师可在实际工作中监测血清pro-ADM及PCT水平初步评估老年SCAP患者的病情严重程度，对于pro-ADM及PCT水平明显升高的患者，要采取相应的治疗措施，及早控制病情，以降低患者的病死率。

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