超声引导下用示踪剂定位切除乳腺微小肿块的临床应用价值

杨勇 赵鹏 李永生 朱友墨 杨沁惠 车继丽

摘要目的：探讨超声引导下示踪剂定位对乳腺微小肿块切除的临床应用。方法：回顾性分析超声引导下对乳腺微小病灶行美蓝注射定位结合乳腺表面体表精确定位后行乳晕边缘隐蔽切口手术切除术患者117例。结果：117例中低回声结节大小0.5～1.2 cm，手术切除率100%。病理结果：良性病变111例，包括乳腺增生56例（50.5%）、乳腺纤维瘤28例（25.2%）、导管内乳头状瘤27例（24.3%）。恶性病变2例，包括浸润性导管癌1例（0.9%）、原位癌1例（0.9%）。结论：超声引导下美蓝结合体表定位方法简便，能够精准定位、损伤小，有效提高了对乳腺微小病灶行乳晕边缘隐蔽切口切除的精确性以及早期癌的诊断率，并发症少。

关键词乳腺结节；示踪剂（美蓝）；B超引导；手术切除

近年来，乳腺癌发病率在全球呈现上升趋势，随着广泛开展的乳腺癌普查工作和不断进步的影像诊断技术，在临床工作中，不可触及的乳腺结节检出率不断增高，这让临床触诊不清的乳腺病变得到了早期发现、诊断和治疗。2015年1月以来，对临床触诊阴性乳腺结节101例采用超声引导下示踪剂（美蓝）定位结合体表定位，被用作指导切除术前无法触诊到、触诊不清或在术中难以找到的乳腺小肿物，取得满意效果。

资料与方法

2015年1月-2017年1月采用乳腺高频超声探测临床不可触及或触诊不清患者117例（乳腺微小肿物117枚），患者均为女性，年龄17～46岁，平均37.3岁。在f临床体检时，所有患者均无法明显触及结节，但在进行乳腺超声检查的过程中检出了乳腺结节。直径0.5～1-2 cm，實性。

仪器及材料：采用彩色多普勒超声诊断仪（美国生产），材料选用亚甲蓝（美蓝）注射液。

方法：定位于手术前20 min进行，取仰卧位，进行多切面多方位扫查，对结节位置进行确认，在乳腺示意图上按钟点位对结节位置进行标记并对结节距皮肤表面的距离、距乳头的距离进行详细测量，并在体表用标记笔画圈标记。用碘伏消毒皮肤，1%利多卡因局部麻醉，与胸壁相平行倾斜进针，超声下针头显影到达肿物外缘后，边退针边注射美蓝0.05～0.1 mL。无菌纱布覆盖、固定（双定位）。定位完成后，到手术室进行手术，麻醉满意后取乳晕边缘弧形隐蔽切口，切开皮肤、皮下组织，沿腺体与脂肪之间筋膜层游离至肿物表面腺体位置（体表定位位置腺体表面）进入乳腺组织，在染色最浓处可以找到该小肿物予以切除并送病理检查。

结果

本次对查体不可扪及或触诊不清的乳腺结节能够准确定位，1 17例乳腺结节均在5～10min内找到，全部顺利切除，切口隐蔽，手术发现早期乳腺癌2例，未见术后并发症。病理结果：良性病变111例，乳腺增生56例（50.5%），乳腺纤维瘤28例（25.2%），导管内乳头状瘤27例（24.3%）。恶性病变2例，其中浸润性导管癌1例（0.9%），原位癌1例（0.9%）。良性病变全部行乳晕边缘切口局部切除，早期乳腺癌行保乳+腋清手术2例。

讨论

随着临床中高频超声和钼靶摄片越来越广泛的应用，那些无法扪及或虽能触及乳腺肿物但触诊模糊的肿物可通过上述技术发现，在这部分肿物中存在被诊断为乳腺癌的可疑肿物，因此对于此类肿物的切除，一定要做到准确无误，虽然切除是否成功取决于多种因素，但关键因素之一便是定位准确性。临床上目前对于肿物的定位方法，应用较多的有两种，即术前超声和钼靶定位。前者引导美蓝注射定位具有一定优势：①超声具有相对低的检查费用，操作简单，均利于此技术在基层医院的开展推广。②对人体放射性损伤的情况在超声检查中是不存在的，因此相比于辐射项目，超声被患者及家属接受的概率更高。③超声引导可让进针途径和针尖位置获得清晰展示，利于手术的实时把握，可及时对方向进行调整，定位准确。④保证超声定位操作时和手术过程中具有的体位形同，对定位路径进行标记采用的是用美蓝，标记成功后，肿物的位置关系不易发生变化，这十分利于手术开展。⑤血管走行可通过彩超获得准确显示，这就避免了误穿血管的情况发生。⑥对肿块性质彩超也可进行清晰显示，包括单发还是多发，同时，也可以清晰显示肿块的形态，如轮廓、大小，对肿块的具体情况清晰展现，如是否存在钙化灶、内部回声情况、肿块的血流情况等。对乳腺部位肿物诊断，超声和钼靶各有优势，如钼靶对胸壁及乳晕周围病变定位较困难，而对于簇状细沙样钙化的检测，钼靶则优势明显，超声此时检出率较低。对于临床无法扪及或触诊不清的乳腺肿物，定位手术切除的目的在于对肿物进行活检，能够让医生明确肿物的性质，最重要的是对于恶性病变，如乳腺癌能够早期发现。在使用本方法定位有以下几点是需要注意的：①需要对恶性乳腺病变有较明确的诊断，诊断应在利用超声结合美蓝定位前就完成，如不规则的病变边缘，血供丰富等，所以对于良性肿物的检测，本法可能更为适合。②定位穿刺部位：根据病灶对准备穿刺点进行定位，体位的选择可采取仰卧位，而当取侧卧位时可能会引起局部病灶在穿刺过程中的移位，这是由于患者因为乳房下垂而导致的，应保持手术体位和超声定位的一致性。③对于有条件的医院，在术前常规检查方面，可将超声和钼靶均纳入，以使恶性病变诊出率提高。既往对临床无法扪及或无法清楚触诊的乳腺肿物患者采取的是随诊的方式，定期观察，这就造成观察及治疗时间的延长，会导致患者依从性差，精神负担重，在定期观察后，部分患者未发现肿物变化或有些患者肿物稍变大，这种情况下仍需采取手术切除治疗，这样就减少了随诊的临床意义，并且会使患者精神和身体的痛苦增加。对于那些失访的患者，还可能导致病情的延误。采用术前超声结合美蓝注射定位技术后，对患者造成的创伤小，并发症少，手术时间也较短，同时具有定位相对准确的优势，对良性病变的患者可缩小手术切除范围，减少乳房形状的改变；也会缓解和减轻患者的精神压力，而对于恶性病变的患者，也可以早期检查发现。因此在基层医院，对临床难以触及的乳腺肿物超声引导美蓝注射定位切除的方法存在一定推广价值。

综上所述，美蓝染色定位对乳腺微小病灶的切除与诊断具有诸多优点，如安全、无放射、定位准确、操作简单方便、并发症少等，使漏诊、误诊大大减少，使乳腺癌的早期诊断水平获得了大大提高，而又避免了盲目扩大，切除造成乳腺变形的缺点，也使早期隐匿性乳腺癌诊断的准确性得到提高，在临上值得推广和应用。