成年人咽喉反流与分泌性中耳炎的相关性研究

汤智平 陈庆利 邱若庆 沈康 罗瑶 吴湘萍

咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列咽喉部症状和体征的总称[1]。Koufma[2]的一项研究显示，到耳鼻咽喉科就诊的患者中约有10%存在与LPR相关的症状和体征。 LPR与多种耳鼻咽喉科疾病存在一定的相关性，包括鼻窦炎[3]、嗓音疾病[4]以及慢性咳嗽[5]等。最近有研究表明LPR在分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的发生发展中也起到一定的作用，Dogru等[6]使用吸引管收集分泌性中耳炎患者的中耳渗液，采用夹心酶联免疫吸附试验检测出中耳渗液中的胃蛋白酶原水平显著升高，并在19.3%的患者中耳渗液中检测出幽门螺杆菌；由此推测，SOM与LPR之间可能存在一定相关性。目前多主张采用24 h双探头食管pH值检测作为LPR诊断的金标准，但由于探头位置不准确等因素，存在一些假阴性或假阳性情况，且该方法为侵入性检测，检查前尚需完善传染病全套检查，花费较昂贵，因此多数患者较难接受该项检查。为此，本研究拟通过对SOM患者进行同样具有良好信度和效度的反流症状指数评分量表(reflux symptom index，RSI)[7]、反流体征评分量表 (reflux finding score，RFS)评估，探讨SOM与LPR的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2014年6月至2017年6月于东莞康华医院耳鼻咽喉科就诊的294例有LPR 相关症状(如反复清嗓、持续咳嗽、烧心或反胃、咽部异物感或声嘶等)、且排除明确有鼻咽部肿物及就诊前2周内有上呼吸道感染的患者为研究对象，其中，男186例(63.27%)，女108例(36.73%)，年龄24～68岁，平均46.7±4.1岁；其中伴耳闷胀感、听力下降等症状的分泌性中耳炎患者114例(单耳78例，双耳36例)。

1.2方法

1.2.1RSI、RFS量表评估 所有患者均在医务人员的指导下根据患者的主观症状和纤维喉镜下所见的体征进行RSI、RFS量表评估。RSI量表共有9项调查内容，患者对每项症状有无及严重程度进行自我评分[8]；由两位检查者分别于纤维喉镜下对所有对象RFS中的8项体征的有无及严重程度进行评估并记分，以RSI>13分和/或RFS>7分诊断疑似LPR[9]。

1.2.2声导抗测试 采用丹麦Madson ZO901型声导抗仪在隔声室内按常规方法对294例患者行声导抗检查，采用226 Hz纯音作为探测音，背景噪声<30 dB A，记录鼓室导抗图。

1.2.3鼓室穿刺抽液 对B型鼓室导抗图患者行鼓膜穿刺抽液，分析鼓室积液的性质，分别记录浆液性、粘液性及胶样液例数。

1.3统计学方法 运用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料先采用kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，不符合正态分布的数据以中位数(25分位数，75分位数)表示；采用两组定性资料的χ2检验比较不同RSI和RFS评分患者SOM的发病率以及中耳鼓室积液性质的差异，采用多组定量资料的方差分析比较不同鼓室导抗图者RSI和RFS评分的差异；各项检验结果均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1RSI和RFS评分及声导抗检测结果 294例患者RSI和RFS评分及鼓室导抗图类型见表1，可见，RSI>13分和RFS>7分患者中B型鼓室导抗图患者的例数分别多于RSI<13分和RFS<7分者，差异有统计学意义(χ2值分别为6.939和6.563，均为P<0.05)。

表1 不同RSI和RFS评分患者各型鼓室导抗图例数分布(例，%)

注：*与RSI<13分者比较，P<0.05；△与RSI<7分者比较，P<0.05

2.2不同鼓室导抗图患者的RSI和RFS评分比较 A、B、C型鼓室导抗图者RSI和RFS评分见表2，可见，与A、C型鼓室导抗图者比较，B型鼓室导抗图者的RSI和RFS评分较高，差异有统计学意义(F值分别为10.96和8.53，均为P<0.05)。

表2 不同鼓室导抗图者的RSI和RFS评分(分，

注：*与A、C型比较，P<0.05

2.3B型鼓室导抗图患者中鼓室积液性质与LRP的关系 54例B型鼓室导抗图患者中RSI<13分和RSI>13者不同性质鼓室积液者例数分布见表3，可见两组患者积液性质的差异有统计学意义(χ2=4.61，P<0.05)，RSI<13分者鼓室积液以浆液性为主，RSI>13分者鼓室积液以粘液性为主。

表3 B型鼓室导抗图者中RS分<13分和>13分者不同鼓室积液性质例数分布(例，%)

3 讨论

目前，RSI和RFS作为LPR的筛查量表在国际范围内得到广泛认可，若RSI>13分和/或RFS>7分，可诊断为疑似LPR，这两个量表的中文版也得到了较好的验证[7, 10]。文中结果显示294例患者中有126例RSI评分>13分，122例RFS>7分，且LPR组患者中B型鼓室导抗图者所占比例显著高于非LPR组，提示LPR可能与SOM具有一定的相关性。Nair等[13]使用电泳法检测32例SOM患者中耳积液及血清中胃蛋白酶原水平，发现65.63%(21例)患者中耳积液胃蛋白酶原阳性，为血清中胃蛋白酶原的65倍。Crapko等[14]使用蛋白质印迹法检测20例SOM患者中耳积液胃蛋白酶原，60%样本(12例)出现阳性结果。Lieu等[15]使用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测22例中耳炎积液中胃蛋白酶/胃蛋白酶原，77%样本(17例)出现了阳性结果。LPR引起SOM的可能机制是LPR导致咽鼓管功能障碍，Song等[11]研究表明LPR可导致咽鼓管功能紊乱，咽喉反流导致中耳pH值降低，酸性环境可使胃蛋白酶原激活转换成胃蛋白酶，胃蛋白酶的蛋白水解作用可引起纤毛停滞，从而导致咽鼓管粘膜纤毛清除功能受损，中耳压力平衡障碍。SOM病情的转归及预后与咽鼓管黏膜的纤毛清除能力有关，动物实验研究也证实暴露于酸的大鼠咽鼓管纤毛清除能力会受到影响[13]。为避免咽鼓管机械性阻塞对研究结果的影响，本研究排除了有明确鼻咽部肿物、就诊前2周内有上呼吸道感染的患者作为研究对象；同时，本研究结果显示B型鼓室导抗图患者的RSI、RFS评分明显高于A、C型鼓室导抗图患者，表明LPR可能通过影响咽鼓管功能从而加快SOM的病程进展。

SOM患者鼓室积液的密度和粘稠度与其听力损失程度有关，密度和粘稠度越大，对镫骨底板和圆窗膜振动的阻力越大，听力损失越严重；另外，积液的粘稠度越大，也越容易形成胶耳，其产生的毒性物质和代谢产物对内耳的作用时间更长，最终会导致混合性听力下降[16]。本研究对B型鼓室导抗图患者中RSI<13分和RSI>13分者的中耳积液性质进行分析，发现LPR组(RSI>13分)的鼓室积液以粘液性的较多，而非LRP组(RSI<13分)则以浆液性为主，提示LRP可能是导致SOM患者疾病迁延不愈的相关因素。

总之，本研究结果表明LPR与SOM的发生率、病程的迁延进展有一定的相关性，LPR可能会加快SOM患者的病情进展。但是，LPR并不是影响SOM的唯一因素，后期研究应进一步扩大样本量，通过引入可能与SOM相关的免疫因素、感染因素等进行多因素回归分析，更深入的探讨LPR与SOM相关性。

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