英国共病管理政策对我国的启示

颜俊娴 路云

摘 要：随着全球人口老龄化速度的增加，老年人普遍患多种慢性病，共病现象日益严重。主要分析我国老年人口共病率及共病管理现状，并基于对英国最新老年共病管理指南的研究，总结英国共病临床管理经验，以期为我国制定合理的共病管理措施提供依据。

关键词：老龄化；共病；共病管理

中图分类号：F74 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.06.028

“共病”这一概念最早由Feinstein于1970年提出。近年来国外学者对共病进行了多次研究，分别从不同角度进行定义。2008年，世界卫生组织基于流行病学与公共卫生视角将共病（Multimorbidity）一词定义为同时患2种或多种慢性病，本文采用世界卫生组织对共病的定义，共病即同时患两种及以上的慢性病。

1 我国老年共病现状

1.1 老龄化与高共病率

我国是世界上人口老龄化程度最高的国家之一，近年来“四二一”的家庭結构导致我国老龄化速度急剧增加。国家统计局数据调查显示，近5年来我国老年人口增长迅速，其中2016年65岁及以上老年人口高达1.5亿，占总人口的10.8%（见表1）。

众所周知，老龄人口是慢性病的高发人群，大部分老龄人口长期患有一种以上的慢性病，病程反复并伴有多种并发症，因此老年人共病也是一个备受关注的话题。2013年我国第五次国家卫生服务调查结果显示，我国老年人（60岁及以上）共病的比例为16.2%（见表2）。

此外，上海作为最早进入老龄化社会的城市之一，2012-2014年上海4394名医院体检数据显示，老年人共病患病率为51.62%。以上数据表明，我国老年人共病现象已呈井喷式发展，老龄化困境下的老年人共病的健康管理将是一个巨大的挑战。

1.2 共病管理亟待加强

与单个慢病相比，共病加重患者医疗支出、降低患者生活质量，还使得疾病评估和治疗难度增加。目前我国已开展对糖尿病、高血压等单个慢病的管理并取得一定成效，但对于共病管理的研究仍处于初级阶段。首先宏观层面我国当前缺乏共病管理政策、共病管理指南，政府部门缺乏对共病管理的重视，仅少数疾病治疗指南提出某些共病的治疗原则。例如2015年中国抑郁障碍防治指南针对躯体疾病和抑郁共病提出治疗原则。其次，我国绝大多数医疗机构没有共病门诊科室，也没有开展共病管理项目，导致共病患者需多次辗转不同科室，难以全面治疗。最后，就患者个人而言，我国共病患者普遍缺乏对共病、多重用药的认识，自我管理意识差，过度依赖医疗机构。因此，我国共病管理亟待加强，慢病管理范围应当逐步由单病种管理转向多病种共病的综合管理趋势发展。

2 英国共病管理指导原则及发展现状

2.1 英国共病诊疗指南

在英国，国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）主要负责制定预防和治疗疾病的临床治疗指导原则，给全国医生及卫生局提供临床效益分析，为临床选择治疗方案，推荐最好的临床方案。2016年12月，一项关于共病管理的指南《共病：临床评估与管理》（Multimorbidity： clinical assessment and management）由NICE发布，其中关于共病管理的指导内容如下。

2.1.1 基本原则

流行病学研究表明，随着年龄的增长，共病患者的患病数可能越来越多，服用更多药物，且患者患病数量、类型与护理的复杂程度难以定性描述，因此医生需要对患者进行个体判断与管理，不能仅依据单病种的临床指南进行诊治。在英国，当患者患多种慢病且难以进行日常活动，或老年人长期虚弱、频繁需要紧急护理且服用多种处方药时，医生需为患者制定个体化共病管理方案。英国《共病：临床评估与管理》指南提出，医疗人员制定共病管理方案时，重点考虑五点内容：（1）患者的身体状况评估，以及疾病治疗方案之间的是否会相互影响，如何影响生活质量；（2）患者的个人需求，治疗偏好，优先事项，生活方式和目标；（3）遵循单一疾病指南治疗的收益和风险；（4）通过减少治疗费用（负担），不良反应事件和额外护理来提高生活质量；（5）改善医护服务间的协调性。

2.1.2 基本步骤

在英国，医生制定共病管理方案时遵循以下步骤：（1）由医学团队与患者讨论护理计划的目的，共病管理的总目的在于提高患者生活质量（包括减少治疗负担和提高护理服务）；（2）建立患者的疾病与治疗负担；（3）建立患者目标，价值观和偏好；（4）审查药物和治疗方法可能对患者产生的收益和危害；（5）与患者达成意见一致的共病管理方案（如图1）。

（1）讨论该共病护理方案的目的。

由医生与患者讨论该护理方案的目，并且确定：①现有治疗方法收益最大化的方法；②若现有治疗方案受益有限，是否可以终止该治疗；③治疗与后续治疗安排负担较大的治疗方案；④容易引起不良反应事件的药物（如跌倒，胃肠道出血，急性肾损伤）；⑤提供非药物治疗方法作为一些药物的替代品；⑥提供选择性方案作为后续调整或优化治疗的安排等。

（2）建立疾病负担与治疗负担。

与患者谈论他们的疾病如何影响日常生活来建立疾病负担。主要讨论患者是否有精神疾病以及精神疾病如何影响患者的生活。警惕患者的抑郁、焦虑症状，并对慢性疼痛进行评估。

通过与患者谈论治疗过程如何影响他们的日常生活来建立治疗费用。包括讨论：①患者的诊疗次数、类型及地点；②患者当前服用的药物数量、类型及用药时间；③药物的所有副作用；④非药物治疗方案，如饮食、运动和心理治疗等。

（3）建立患者目标，价值观和偏好。

首先咨询患者是否愿意让自己的家人、伙伴、护理人员参与他们的护理方案的决策中。得到患者允许后，与患者及参与治疗过程的其他人员（医疗人员、伴侣、家庭成员、护理人员等）共享管理计划。帮助患者设定个人目标，价值观和偏好，努力使患者参与到疾病管理中。包括：①保持患者独立，减少依赖；②鼓励患者从事有偿或义务工作，参与社会活动，积极参与家庭生活；③适量运动，警惕特定的不良疾病（例如中风）等。此外，考察患者对治疗的态度，及潜在的治疗收益和危害；考察患者对NICE指南中药物依从性的认识、认知和忧虑。

（4）审查药物和治疗方法可能对患者产生的收益和危害。

在检查药物和治疗方法时，首先医生需使用治疗效果数据库来确认治疗的有效性、治疗的持续时间以及治疗试验的人数等临床资料。考虑使用筛选工具（例如，老年人的STOPP/START工具）确定药物的安全问题，以及患者目前未服用但可能从中受益的药物。

在优化治疗方案时，医生需考虑所有可能的药物或非药物治疗方法以及任何需要中止的治疗。询问患者当前治疗是否减轻症状还是导致更差结果，如果不确定或治疗效果差，则医生考虑减轻或停止治疗；或制定审查计划以监测任何变化及是否需要进一步改进治疗；或优先考虑为患者提供更好的预后结果。

（5）与患者达成意见一致的共病管理方案。

医生团队判断是否完成共病管理方案，包括确定：患者同意个性化管理计划；管理计划有明确的治疗和护理安排及明确协调管理人；随访时间及紧急护理措施等。

2.2 英国共病现状

高共病率一直是困扰英国卫生部的问题，Blakemore等通过追踪调查2014-2015年英国西北部城市Salford的65岁及以上老年人口调查健康状况（该城市≥65岁老年人口共34000人），向其中12989位患慢性病的老年人发送问卷调查，问卷回收4377份，其中42.6%的老年人患有抑郁和焦虑共存，60.1%的老年人患有2种及以上慢性病。

为了降低慢病共病概率，英国卫生部推出了一系列支持共病管理的举措，主要分为社区首诊制度和自我管理项目。社区首诊制度的重心是以全科医生、护士团队为主的慢病管理。英国拥有最严格的“社区首诊制度”，针对常见的轻微疾病、慢性病、老年护理等90%的患者均在社区医疗机构首先治疗，其他10%的急重症患者则转至综合医院；同时，对于共病患者，英国全科医生团队需严格遵循共病临床指南、慢病长期处方用药等政策，坚持“以患者为中心”进行个体化的疾病管理，从而改善患者的健康结果。

自我管理项目例如“有经验的患者计划（Expert Patients Program，EPP）”，英国于2001年开始实施“有经验的患者计划”，该项目针对自身具备一定的疾病管理能力的慢性病患者，可对其他同病种的患者进行指导和帮助，旨在通过改变同伴行为和传授核心保健技能来管理疾病。研究表明，长期患多种慢病的共病患者更倾向于积极的疾病管理，英国EPP项目有效提高了共病患者之间的交流、用药管理、日常饮食改进、身体锻炼、与医护人员更多互动等多方面疾病管理能力，从而降低了患者共病概率。

3 英国共病管理政策对我国的启示

3.1 采用全科医生为主的团队模式开展社区共病管理

英国的全科医生在共病管理方面占有举重若轻的地位，这是建立在英国严格的全科医生培养制度和患者高度信任的基础之上的，尽管当前我国已经实行社区首诊制度，开展培养全科医生制度，但当前基层服务能力认可度较低、基层全科医生缺口大，共病患者的需求没有得到足够的重视。随着我国医改深化改革，社区医院将是慢病、共病患者就医的第一站，我国应加大对全科医生的培养力度，提升基层全科医生的专业能力，同时鼓励经验丰富的全科医生到基层医院执业，探索以全科医师为主的多学科团队进行社区共病管理，关注老年人共病的治疗及护理需求。

此外，借鉴英国患者自我管理的经验，我国也可以开展共病患者自我管理。绝大多数患者的主要问题包括：疲劳、焦虑、与医疗人员的沟通及用药管理等，患者患病数量越多，越容易产生焦虑、抑郁、疲劳心理，当全科医生基于健康管理帮助患者增加他们的活动频率时，患者对自身疾病管理能力的信心会随之增加，倾向于积极的自我管理行为。因此，在社区全科医生的指导下，患者对自身疾病进行自我管理能力增加。

3.2 建立共病的临床实践指南，推进规范化共病管理

为加强我国政府对慢病共病的管理和控制，有必要构建标准化的共病临床实践指南。借鉴英国《共病：临床评估与管理》指南，我国当务之急是要开展我国老年人群共病的流行病学研究；深入挖掘各地区老年人慢性病共病的患病率及共病的类型与共病患者的临床照顾现状；建立共病管理的标准流程供医护人员在进行护理活动时使用。共病管理指南可从角色定位、工作职责与内容、临床治疗流程等方面入手，优先解决患者所关注和对患者健康、生活质量有重大影响的问题，从而减少药物相互作用及由此所带来的药物不良反应。

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