子宫脱垂的腹腔镜悬吊手术治疗方案的研究进展

黎勇明

[摘要]子宫脱垂在育龄妇女较为常见，其发病原因多种多样，各种原因导致的最终结果都是盆腔功能和神经肌肉功能出现障碍。临床主要通过手术进行疾病的治疗，传统的阴式手术多为将出现障碍盆底组织和子宫同时切除。随着医学技术的进步，微创技术迅速发展，临床开始开展腹腔镜技术进行疾病的治疗，取得了良好的疗效。

[关键词]子宫脱垂；腹腔镜；悬吊手术；研究进展

[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0196-03

子宫脱垂是指子宫偏离正常位置，沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下甚至完全脱出阴道口。该疾病以老年妇女为高发人群。子宫脱垂后盆底组织发生改变，患者同时出现膀胱尿道和直肠膨出。女性出现子宫脱垂后，其身体健康和生活质量受到严重影响，因我国逐渐步入人口老龄化时代，该疾病的发病率呈逐年升高趋势。临床进行疾病的治疗时，治疗方法主要有避免重体力劳动、加强营养、盆底肌肉锻炼、放置子宫托等，均取得了一定的疗效，其中疗效最为显著的治疗方法还是手术治疗。

传统的阴道子宫切除+阴道前后壁及会阴修补虽能取得一定的疗效，但其存在较大问题，治疗将阴道的支持韧带切除，阴道上段仍存在缺陷，疾病复发几率高，后续易出现阴道残端脱出。开腹手术治疗则对患者伤害较大，且术中易损伤患者肠道，术后住院时间长。腹腔镜治疗则能有效避免上述问题。行腹腔镜治疗子宫脱垂时，手术创伤小，术中可清晰看到子宫的解剖位置，治愈率高，复发率低，阴道功能能得到更有效的保护，可有效提升术后患者的生活质量。该文现就腹腔镜悬吊手术治疗子宫脱垂进行如下综述。

1子宫脱垂的发病原因

①产伤：分娩时软产道及盆底组织过度扩张，将肌纤维拉长甚至撕裂，产后难以恢复至原有张力，导致未复旧子宫下移。②卵巢功能减退：女性进入围绝经期后，雌激素分泌量减少，盆底组织萎缩退化从而变薄。③先天发育异常：盆底组织先天薄弱，张力不足。④腹内压升高：产后过早进行重体力劳动或长期进行重体力劳动、长期便秘、长期慢性咳嗽、长期负重等因素均会导致女性长期腹压过高。⑤超重：超重时腹部向前隆起，重力作用使其逐漸向下向前移动，盆底肌肉长期承受腹腔和盆腔脏器的压力，逐渐发生松弛，从而导致脱垂。⑥医源性原因：既往行腹腔手术时损伤盆底支持结构。

2子宫脱垂传统治疗方法及其优缺点

子宫脱垂临床治疗目前主要分为3种方法，第1种为手术治疗，目前手术治疗是临床使用最广的一种治疗方式，传统手术治疗根据个体患者年龄差异，给予不同的手术治疗安排，对于年轻且需保留生育功能的患者给予子宫颈部切除术，对于年龄在40岁左右，病情较重的患者给予阴道内子宫切除术，对于老年体弱个体给予阴道闭合术。第2种为非手术治疗，主要是采用子宫托支撑个体子宫，中药、针灸补气固脱治疗。第3种为无力疗法，主要是通过肛提肌、腹直肌、盆底肌肉功能锻炼以恢复其局部肌群功能。近些年随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜微创手术治疗在子宫脱垂个体中的临床应用越来越普遍，且根据个体发病机制不同，传统腹腔镜手术分为腹腔镜下子宫骶韧带缩短术、腹腔镜下子宫骶骨岬固定术以及阴道骶骨岬固定术，传统腹腔镜手术各有优缺点，具体内容如下。

2.1腹腔镜下子宫骶韧带缩短术

该治疗方式最适合无骶韧带缺陷或薄弱的患者，治疗方法为从靠近骶岬侧开始，将3根风险依次沿左侧韧带连续缝合，穿过宫颈后壁，连续缝合右侧宫骶韧带，沿乙状结肠后腹膜再次转回左侧宫骶韧带，荷包缝合并打结后手术结束。该手术治疗的效果主要依靠患者自身韧带的强度。值得一提的是，术中应分辨出输尿管的位置及走行，避免手术缝合时损伤输尿管。此外，术中分离暴露宫骶韧带时应注意避免损伤血管和神经。对于自身韧带强度较低的患者在手术过程中可进一步损伤韧带强度，从而损伤个体血管、神经。

2.2腹腔镜下子宫骶骨岬固定术

该治疗方法为充分暴露骶前韧带后，纵向切开骶前间隙至子宫直肠间隙，将膀胱子宫间隙打开至膀胱颈，打开左侧阔韧带，将V形补片缝合在两个间隙内，并对其进行腹膜包埋，需将腹腔内的网片完全腹膜化，缝合时注意张力适中。该治疗对个体膀胱、子宫功能破坏较大。

2.3阴道骶骨岬固定术

沿乙状结肠右侧将腹膜开至骶岬处，以使骶前韧带充分暴露，经阴道将阴道顶端向上推高，分别反折切开阴道顶部前方和后方，使直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜顶部充分暴露，将修剪大小型号合适的补片置入间隙，将侧后腹膜缝合以将补片包埋，需保证网片完全腹膜化。该治疗方式为微创，安全性高，对阴道顶端脱垂伴膀胱、直肠不同程度的脱出有显著的治疗效果。有学者经过对比研究发现，该治疗方法是所有手术治疗方法中疗效最为显著的一种，可在有效恢复盆腔组织功能的基础上将疾病复发率降至最低。但该治疗同时存在缺点，如：暴露骶前区较为困难、缝合难度更高，手术所需时间较长。

3腹腔镜悬吊手术治疗

腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术具体实施步骤为.对个体患者进行全身麻醉，患者取截石位切除个体子宫以及宫内附件而后对个体阴道前壁进行修补，而后在腹腔镜下暴露个体腹膜，游离个体双侧输尿管，将个体骶骨韧带骶棘韧带水平部位采用不可吸收丝线对其进行打结：从骶骨韧带与骶骨附着下2cm处进针，而后采用自身折叠缝合方法至宫骶韧带与宫颈附着处，从而缩短宫颈韧带，该治疗方式最适合宫骶韧带治疗，治疗方法为通过不可吸收缝线将双侧子宫圆韧带悬吊于腹直肌鞘。有学者进行长期的实验研究表明，该治疗方法效果一般，治疗的成功率仅为50.0%。但根据个体子宫解剖研究的不断深入，部分研究表明子宫附件切除对个体生殖道膨出性疾病不存在任何治疗意义，而腹腔镜悬吊手术充分利用个体自身组织作为悬吊点，操作简单，且并发症较少。腹腔镜悬吊手术可提高操作者对输尿管以及子宫脏器分辨率，可探明输尿管走向，在打开个体腹膜后便于操作者游离患者双侧输尿管，并将输尿管推至同侧骶骨韧带，有效降低了手术视野模糊对输尿管组织结构的损伤，有利于患者术后恢复，且通过自身折叠缝合，可提高骶骨韧带牵引能力，从而起到较好的临床治愈效果，具有广泛的临床推广价值，对子宫脱垂治疗具有一定的临床进步研究意义。

4腹腔镜下子宫悬吊术治疗的术后并发症

腹腔镜子宫脱垂术后可出现出血、水肿，术后感染、术后疼痛等并发症，导致个体并发症发生原因以及临床治疗措施如下。

4.1出血或血肿

该并发症的发生原因多为主治医生操作技能不熟练所致，常规的治疗方法为阴道填塞无菌纱条行压迫止血，严重出血但早期表现为隐匿性出血时，血肿持续增大易导致伤口开裂，患者发生感染，患者出现阴道脓性分泌物，治疗时需切开引流，取出网片。

4.2术后感染

发生原因主要是因为患者年龄较大，身体抵抗力较差，组织修复能力较差。为预防感染，术后应注意保持会阴部的整洁干燥，实施各项治疗护理措施时严格执行无菌技术操作原因。术后遵医嘱预防性应用抗生素，针对个体感染进行细菌培养，明确细菌感染类型，积极预防感染。

4.3术后疼痛

发生原因主要是因为术后出血，血肿压迫神经所致、多数患者随着疾病的恢复，疼痛会逐渐消失，少数表现为持续疼痛的患者，找出原因对症治疗，必要时取出网片。

4.4下肢静脉血栓

发生原因主要是因为患者在合并各种慢性疾病的基础上，加之术后卧床时间较长所致。治疗方法为积极治疗原发病，术后多为患者按摩双下肢，鼓励其进行下肢的主动运动，多食富含膳食纤维的食物，积极预防便秘。

4.5周围脏器损伤

損伤多发生于术中分离及穿刺组织时，施术者操作不熟练所致。该类并发症经术后积极治疗后可痊愈，无严重远期并发症。

5小结

目前来说，国外在治疗子宫脱垂中首选的手术治疗方式为腹腔镜子宫悬吊术，国外尚未大面积开展该治疗。参考国外的相关研究可知，腹腔镜下宫骶韧带缩短术治疗治疗具有显著的临床效果，治疗所需时间较短，对于想保留子宫的患者，该治疗方法尤其适用。但该治疗主要依靠患者自身的韧带加固，故不适用于盆底组织破坏的患者，且该手术治疗方法术中分离暴露宫骶韧带困难，极易损伤输尿管，故在实际应用中，适用人群较少。

腹腔镜下骶岬悬吊术具有较高的治疗成功率，术中不会损伤患者的神经和血管，治疗对患者的盆底组织要求不高，大多数患者均合适该治疗。但该治疗也存在缺点：暴露骶前区困难，骶前区血管易被损伤，损伤后止血困难。该治疗对施术者的操作技术要求较高，如施术者能熟练操作，可有效缩短手术治疗时间，保证手术治疗效果。

目前我国仍将传统的阴式手术作为子宫脱垂的首选治疗方案，有关于腹腔镜治疗的相关研究不足，认识不正确，操作不熟练，这都需要临床进一步进行研究进行改善。逐渐引入腹腔镜下腹膜外子宫悬吊术治疗子宫脱垂，提升患者的治疗效果。

（收稿日期：2017-07-05）