持续床旁脑电图结合镇静评分在ICU老年患者镇静深度定量的临床研究

曾妃　郑叶平

[摘要]目的对持续床旁脑电图结合RASS评分用于ICU老年镇静患者深度定量的临床研究，寻找适合ICU老年患者长时间镇静效果的合理评估方案。方法2014年3月-2016年1月浙江大学医学院附属二院GICU，方便选择符合条件的ICU患者308例，在实施镇静过程中应用持续床旁脑电图的波形变化结合RASS评分的变化来共同评估ICU老年患者的镇静深度，脑电波的波形变化。结果该研究证明该研究可以看出，用药前，θ、δ频段、MEF、SEF的监测分别为（22.5±8.0）；（2.7±2.1）；（9.5±1.6）；（21.5±2.6）；RASS評分达-1分时，θ频段波动于10-30、δ频段波动于0-5、MEF波动于8-11、SEF波动于18-25。变化与用药前基础值脑电数变化不大，P>0.05，无统计学差异.随RASS评分达-2分后，θ、δ频段、MEF、SEF监测数值比较接近。θ平均波动于（14.94±6.48）、δ频段平均波动于（45.94±9.24）、MEF平均波动于（7.44±1.62）、SEF平均波动于（19.5±2.46）。θ、δ频段、MEF、SEF的监测明显不同于用药前基础值，差异有统计学意义（P<0.05）。采用偏相关分析各观察指标与RASS评分的相关性，计算相关系数，δ频段与PASS呈正相关，r值为0.975；而SEF、MEF与RASS评分呈负相关，r值分别为-0.756、-0.797。结论CEEG联合RASS用于老年患者的镇静，值得临床推广，在镇静过程中，可通过脑电波形及RASS分析镇静的深度，确保安全镇静的效果。

[关键词]持续床旁脑电图（CEEG）；RASS；老年镇静管理

[中图分类号]R444 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0150-03

在ICU病房中，慢性病及老年人居多，通常病人基本为机械通气，对于意识清醒的病人来说是非常痛苦的，此时镇静显得尤为重要。对于老年病人来说，机体的代谢能力下降，对疼痛的耐受能力减退，如何做到对病人适度镇静显得更加重要。运用合理的镇静评估方式，寻找适于ICU老年患者长时间镇静合理的评估方式，使患者处于合理的镇静深度，是该研究的目地之一。但因缺乏相关金标准，ICU患者的镇静深度难以控制。通过联合持续床旁脑电图（continuesElectroen.cephalogram，CEEG）与RASS评分评估镇静深度，是镇静管理领域的新进展。总结国内ICU病房的患者多以RASS评分为主，带有一定的主观性，现研究探讨ICU危重老年患者持续床旁脑电图结合RASS评分对镇静深度进行监控，探讨其在量化镇静深度方面的意义。自2014年3月-2016年1月，科室选择符合入组条件患者308例进行研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

方便选取收入ICU患者老年患者308例，男191例，女117例；年龄60～88岁，平均68.32岁。病例的纳入标准：①患者年龄≥60岁；②需进行持续镇静治疗的患者；③需呼吸机辅助通气；④患者家属接受这项研究，并签署了知情同意书；⑤实验前没有使用明显影响脑电活动判定的药物。排除标准：患者年龄<60岁；严重颅脑外伤者（Glasglow昏迷评分<8分）；肝功能不全；肾功能不全：明显开放性脑部外伤，局部皮肤破损无法安放电极者；近期有使用过相关镇静药物。

1.2临床实施方法

该研究使用荷兰Philips公司提供的HP1029A床旁脑电波检测仪进行床边重症患者持续床旁脑电图监测。所有入组患者签署知情同意书后，责任护士完成头部皮肤的准备。操作前进行脑电仪器的检测，监测设备准备齐全。具体操作如下：耳电极为参考电极，所有的盘状电极固定于头皮，责任护士应用一次性网状帽固定与头部。防止脱落按国际10/20系统标准放置头皮电极，采用C3-T3，C4-T4两个导联描记。脑电图采集方法：选取能代表脑电背景活动而无肉眼所见伪差的片段1分钟为一个采样单元，利用功率谱分析技术处理结果，取其平均值为所得数据。在特定的时间内医护人员评估患者，根据患者的情况，运用丙泊酚镇静，药物浓度由10～50mg/h的范围，用微量泵持续输入。所有患者均应用菲利普监护仪进行连续心律、心率、血压、呼吸及血氧饱和度的监测。

1.3临床监测指标

患者镇静治疗后连续监测生命体征，分别在治疗前和诱导剂量下2、3、4、5、6min，记录患者的脑电波形，同时由责任护士同步进行RASS镇静评分。脑电图参数设置如下：根据其频率分为8（0.8～3.8HZ）、0（4～7.8HZ）频段。平均频率（MEF）：指各频带下的中位频率，此频率两侧的功率各占该频带功率的50%。边缘频率（SEF）：是每片段脑电功率谱内的最高频率。计算通过每一个频段中的功率占总功率的百分比。该组研究选用的是记录脑电指数95%时的频率。

1.4统计方法

通过SPSS11.0统计软件进行数据处理分析。计量资料以（x±s）表示，计数资料的比较用x²检验，计算脑电指数与RASS镇静评分的相关性。

2结果

不同镇静深度脑电波形的变化，该研究可以看出，RASS镇静评分达-1分与用药前基础值脑电数差异无统计学意义，见表1。脑电指数随RASS镇静评分达-2分后。δ、θ频段、SEF、MEF明显不同于用药前基础值，差异有统计学意义。

采用偏相关分析各观察指标与RASS评分的相关性，计算相关系数，并对相关系数进行假设检验。δ频段与RASS呈正相关，而SEF、MEF与RASS评分呈负相关，见表2。

3讨论

该研究进一步证实脑电指数95%SEF、MEF与RASS评分均有负相关性，r值分别为-0.756、-0.797，镇静深度随着脑电指数值的降低而加深。该研究证明δ频率与RASS评分有较好的正相关，r值为0.975，说明镇静深度随着δ频率的增大而加深。这是因为95%SEF、MEF反映的是大脑皮层功能，与稳态下在脑内代谢的镇静药量有关。随着镇静的加深，大脑处于较强的抑制状态，脑电图慢波成分逐渐较多，即δ频率也相应增大。该组实验随着镇静的程度加深δ频段为主，而θ频段变化不大。针对老年患者的镇静，值得临床参考。

老年患者占重症监护室患者极大的比重，但其镇静深度却难以有效评估和调控。不少研究指出由于老年患者中枢神经系统发生退行性变，导致某些感觉阈值增高，同时老年患者的基础代谢速率减慢，使其对镇静药物的敏感性增高，达到相同的镇静深度所需的镇静药剂量比中青年患者少。因而ICU老年患者的镇静风险增加，易出现镇静过度或镇静不足。临床老年患者，对镇静药物的反应性很大，因此对镇静深度的评价十分重要。老年患者镇静过度则容易出现苏醒困难、呼吸循环抑制及呼吸机相关性肺炎等；镇静不足又容易出现患者非计划性拔管、呼吸不同步等一系列问题。这些情况均会影响老年患者预后，延长住院时间，不利于医疗资源的合理利用。临床应用RASS评分主观评价患者镇静深度极为有效可靠，但评价中需对患者进行唤醒处理，是对患者的一种不良刺激，且其主观性相对较高。因而探寻能客观准确评价患者镇静治疗深度的方法不仅具有重要临床科学意义，而且具有降低医疗费用等经济学价值。运用持续床旁脑电图及RASS评分结合对患者进行镇静评估比单纯的RASS或者持续床旁脑电图的波形分析能更加准确的评估患者镇静的深度及镇静药物的浓度。

目前CEEG在镇静深度方面的研究并不深入.国外也有综述指出CEEG在ICU患者镇静深度的研究会是一个非常有意义的挑战。该研究发现运用两种方法结合起来监测ICU患者镇静水平的一种简单、客观和实用的监测方法。维持理想的镇静深度，控制理想的镇静剂浓度，以及维持患者血流动力学基本稳定，是每个ICU老年患者镇静的目标。当然在临床使用中，同时运用两种方法的实践性不高，但是通过对此次的研究，对临床有一定的指导意义。对于老年患者镇静程度难以把控时建议使用持续床旁脑电图联合RASS评分来对患者进行准确评估。

4结语

如何量化评估ICU患者的镇静程度并对ICU患者进行有效的镇静仍存在很多的困难，由于在临床实践中镇静深度受很多因素影响。且对理想镇静缺乏统一的标准。该研究通过分析持续床旁脑电图参数与镇静深度的相关性，来实现老年患者安全的镇静管理。临床实践证明通过RASS和脑电指数监测老年患者的镇静深度是可行的，临床监测相对安全，值得临床推广。

（收稿日期：2017-07-06）