探讨儿童日间手术麻醉管理规范

陈 菲，王寿勇，刘 巍，李 攀，李大珍，王 洪

(重庆医科大学附属儿童医院麻醉科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/

儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 400014)

中华医学会于2016年10月发布了《日间手术专家共识》[1]，对国内日间手术工作的开展提出了纲领性指导意见。本文在此基础上，参考国内外日间手术成功经验[2-4]，结合临床实践积累，对儿童日间手术麻醉管理规范进行进一步探讨。

1 日间手术的定义和收治形式

目前关于日间手术的定义一般有两种：当日入院、手术及出院，患者不在医院过夜；或患者在24 h内完成入院、手术及出院，患儿可在医院过夜。日间手术的收治形式大体上有3种：集中收治、分散收治和综合收治形式[5]。鉴于儿童病理生理特点的特殊性，本文建议将在院时间跨度不超过一夜两昼的情况，均视为日间手术范畴。

2 适应证

对儿童日间手术适应证的把握，总体原则包括创伤小、时间短及对重要生命体征和器官功能维持无重要影响[6]。目前临床上常见的疾病种类如疝气、鞘膜积液、扳机指、附耳、耳前瘘管、部分隐睾及各种浅表包块、囊肿等，均可纳入日间手术范畴。对日间手术管理经验较为丰富的单位，手术适应证可逐步扩大，部分扁桃体、腺样体摘除，部分腹腔镜手术，泌尿系统手术，以及部分骨科手术等也可以考虑逐步纳入日间手术范畴。对于年龄不足1周岁的儿童，应从严把握日间手术适应证，推荐两名主治及上级别医师共同参与确定适应证。

3 辅助检查

辅助检查的执行包括两种形式：住院检查及门诊检查。为减少患者奔波医院次数，可对部分患儿采取入院后绿色通道形式，第一时间完善辅助检查，对结果合格者当日或次日安排手术，达到相应标准后在规定时间内出院。对检查结果不合格者安排延期手术或住院治疗。另一部分患者也可采取门诊完善辅助检查，在医保政策规定时限内完成入院、治疗和出院。辅助检查的主要项目包括血、尿常规，肝肾功能，出凝血功能，胸部X线、心电图及传染病筛查。

4 麻醉前评估

4.1麻醉门诊评估 对外科门诊确定为日间手术适应证范围的患儿，由麻醉医师对患儿实施全面的麻醉前评估，主要内容包括病史采集、麻醉检诊、风险评估及告知、辅助检查结果判读、并存疾病治疗及会诊建议，同时关注患儿及家长的治疗预期、心理调整和情绪疏导。

4.2住院评估 麻醉手术前，负责实施麻醉的医师对患儿进行再次评估，除重复确定患儿生理状态在初次评估基础上有无变化之外，还应重点关注患儿禁食、禁饮过程和有无新发疾病(如上呼吸道感染等)，就麻醉、手术及复苏过程，以及术后可能出现的情况与患儿及家属进行必要沟通。

4.3常见临床情况的把握 对于麻醉前适应证与禁忌证的把握，总的原则应当是以症状为导向，以实验室结果为证据，坚持“循症”与“循证”相结合，切忌单凭化验单决定手术适应与禁忌。

4.3.1血常规结合临床表现 不同生长发育阶段的儿童，血常规正常参考值变异巨大，且与成人比较也存在很大差异。因此，对于血常规检查参数的判读，不应仅凭数值定论，而应结合其他客观检查指标及麻醉医师主观检诊结果，予以综合判断[7]。目前，临床上日间手术患儿的年龄构成绝大部分在6个月至6岁阶段。对这部分患儿，建议从以下原则进行把握：(1)单纯白细胞(white blood cell,WBC)计数小于或等于1.5万，不构成麻醉禁忌，不复查，手术按照正常程序进行。(2)WBC计数大于1.5万，无任何症状及影像学检查异常，有或没有皮肤局部感染灶，可选择复查后决定，也可根据情况继续手术，态度倾向于积极。(3)WBC计数大于1.5万，伴随轻度症状，如轻微清鼻涕、偶有低热，要给予重视，详细告知家属患儿可能处于上呼吸道感染前驱症状期，暂不构成本次手术绝对禁忌(手术当日症状进展迅速者例外)，但术后可能出现上呼吸道感染自然病程的延续和进展，可能出现症状加重，或病情发展出现高热、支气管及肺部炎症等，应到相应专科门诊或住院治疗，并承担相应费用，家属认可，可以施行手术，态度为中性，完全由家属自行选择。(4)WBC计数大于1.5万，伴随明确症状或影像学检查异常之一，态度倾向于推迟或暂停手术，待疾病自然病程结束或治疗痊愈后再考虑手术时机。(5)单纯低热小于38 ℃，无任何实验室及影像学检查异常，也无其他症状，可予以观察或复查血常规，次日疾病无进展，或复查血常规正常，可以中性态度沟通，不构成麻醉手术禁忌。(6)单纯肺纹理增多增粗，无特殊现存与过去病史，无症状，血象正常，态度倾向于积极。(7)明确而单纯的症状，如咳嗽、流涕、咽痛、发烧大于或等于38 ℃，视为上呼吸道感染明确，无论血常规异常与否，强烈建议手术推迟。(8)明确肺部实质性或大片状病灶，无论症状与血常规检查是否异常，应推迟手术，请相关学科会诊，进一步明确诊断后考虑手术时机。(9)儿童血小板一般沿用成人正常值标准，但变动范围可较大，一般大于1 000 G或小于70 G应予以高度警惕。

4.3.2哮喘 (1)对麻醉风险构成重大影响的，一般指原发性哮喘，气道反应性常年增高[8-9]。由于上呼吸道感染诱发的喘息症状，感染痊愈喘息症状消失者，麻醉评估时不应视其为哮喘范畴。(2)原发性哮喘在规律用药的情况下，气道稳定3个月以上视为风险处在可控制范围。严重哮喘，曾有哮喘持续状态发作，或有严重缺氧紫绀表现史者，最好能稳定半年以上。(3)原发性哮喘症状不稳定，近期有反复发作，一般不行择期手术，但急诊手术例外。限期手术应和专科医师一起选择最合适手术时机。(4)对哮喘患儿术前评估中，要注意了解哮喘发作情况，包括诱发和加剧的因素、频率、严重程度、是否出现缺氧及哮喘持续状态，以及发作时的有效缓解措施。(5)麻醉手术期无论口服或是局部给予的药物，均应保持正常使用，不应中断。气道给予的药物可带入手术室。麻醉诱导及人工气道拔除期间，可视情况给予额外剂量。(6)应激、缺氧、疼痛、浅麻醉是哮喘诱发的主要因素，应注意及时镇静，保持充足氧供，维持适当麻醉深度，完善进行术后镇痛。(7)由于上呼吸道感染引起的咳痰喘症状病史，不构成明确麻醉手术禁忌证，待上呼吸道感染痊愈，气道稳定1周以上即可以考虑进行择期日间手术。(8)对存在气道反应性异常的患儿，诱导和维持过程中推荐首选静脉和局部联合麻醉。

4.3.3先天性心脏病 (1)单纯左向右分流型先天性心脏病(房缺、室缺、动脉导管未闭)，缺损直径5 mm以下，无右向左分流症状和体征，体循环血压基本正常，无运动后紫绀，无长期高频率上呼吸道感染等情况，不影响手术日程安排。(2)单纯左向右分流型先天性心脏病，缺损直径5 mm以上，无右向左分流症状和体征，无运动后紫绀，无长期高频率上呼吸道感染等情况，手术风险随缺损增大和分流量增加而上升，但一般不构成绝对麻醉手术禁忌证，将风险与家属进行必要沟通后，可以安排日间手术。必要时可请心脏科医师会诊共同确定手术风险。麻醉手术期间，应注意采取措施维持适当体循环血压，勿增加肺循环压力。(3)无论缺损直径大小，伴随明确右向左分流症状或体征，包括静息或运动下紫绀，上呼吸道感染频发等，麻醉手术风险较为明显，建议推迟手术，请心脏专科医师会诊，协助进一步明确诊断后共同考虑最佳手术时机。(4)紫绀型先天性心脏病，或病程中曾出现心功能不全、心律紊乱、电解质紊乱，或其他属于限期手术治疗的心脏病类型，应视为日间手术麻醉禁忌，建议先到相应专科治疗心脏畸形，然后考虑日间手术，或转为常规住院手术治疗。(5)普通心脏畸形修复术后3个月以上，经超声复查表明修复结果满意，相关症状体征消失或明显缓解，不影响手术日程安排。(6)复杂型先天性心脏病手术治疗后6个月以上，经超声复查和心脏专科医师复诊，认为达到手术治疗目标，相关体征消失或明显缓解，经综合心脏专科医师会诊意见后，可以安排日间手术[10]。

4.3.4癫痫 (1)病情稳定，症状控制良好的患者，不构成日间手术麻醉禁忌证。(2)恐惧、焦虑、紧张情绪，以及感染、缺氧、疼痛和二氧化碳蓄积是导致癫痫发作的常见因素，围麻醉手术期应尽量避免，术后保持良好疼痛控制。(3)癫痫患儿长时间服药，应严密注意服药对肝肾和出凝血功能的影响。(4)手术当日不停用抗癫痫药，麻醉过程中及复苏期密切注意麻醉药物与抗癫痫药物的协同作用，充分复苏后方可解除观察。(5)频繁发作的癫痫(每日或每周发作)，近期有癫痫大发作或持续状态者，未经正规治疗的癫痫，应考虑加强抗癫痫专科治疗，待病情稳定后再行手术治疗。(6)推荐首选静脉麻醉(或联合局部麻醉)，慎用氯胺酮、恩氟烷、异氟烷等可能引起癫痫发作或脑电异常的药物。(7)对肿瘤、感染、寄生虫等引发的继发性癫痫，应推迟手术治疗，进一步查明并妥善处理原发病因后，再行手术治疗。(8)热性惊厥病史不属于癫痫范畴。

5 麻醉前禁食禁饮

麻醉前禁食禁饮建议遵从ASA推荐指南，即以截止患儿入手术室计算，依据不同食物或饮料种类，按照2-4-6-8原则执行[11]。

6 麻醉过程

6.1麻醉选择 儿童日间手术多数需采取全身麻醉，并适当联合局部浸润麻醉或神经阻滞下施行。对于术前已建立静脉通道者，首选静脉诱导；对于术前静脉通道建立困难者，首选吸入麻醉诱导。

6.2麻醉维持 对麻醉中可以自主维持气道畅通，且手术操作不影响气道管理者，建议首选静脉维持；对需要人工气道支持者，可以选择吸入或静吸复合麻醉维持。

6.3麻醉药物选择 静脉麻醉诱导推荐咪达唑仑0.05 mg/kg(单次总剂量不超过1 mg/kg)、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg，并辅以足量抗胆碱药。静脉麻醉维持推荐丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1。吸入麻醉药的诱导和维持按照常规方法实施。

6.4监测 持续监测无创血压、心率、心电图、呼吸频率和脉搏氧饱和度，保持呼吸道通畅。对因手术体位、操作或其他任何因素导致呼吸道不能自主维持通畅者，首选考虑采用喉罩进行呼吸道管理，实施呼吸末二氧化碳监测，必要时采用气管插管妥善控制气道。

7 复苏过程

7.1一期复苏 一期复苏主要指在麻醉监护下进行的复苏，主要指患儿手术结束后短时间内的复苏。麻醉复苏的客观生命体征监护标准与手术过程一致，同时还应结合麻醉医师或护士的主观评估，必要时进行口咽部分泌物清除，手法维持气道畅通等，若采用了人工气道，也在这一期间拔除。

7.2二期复苏 经过一期复苏，患儿神志、意识恢复，steward评分大于或等于4分，可转入二期复苏。二期复苏在固定位置，由家长陪同，同时有麻醉护士进行持续巡视。部分患儿手术结束达到一期复苏标准，经麻醉医师评估后，可直接进入二期复苏。二期复苏解除标准：神志完全清楚，对周围环境及人物保持完全感知能力，肢体活动正常，手术部位无痛或疼痛评分小于或等于3分[12]。二期复苏期间，在麻醉护士指导下，患儿可以按意愿适量饮用清水、糖水或无固体类饮料，但不推荐饮用碳酸类饮料。二期复苏结束，患儿可返回日间病房，也可直接办理出院。返回病房或出院患儿，即可自由饮水，在一至两餐内由流质、半流质、软食过渡至正常饮食。

8 术后疼痛处理

对在复苏期间发生的手术切口痛，应尽量给予完全处理。推荐舒芬太尼0.05～0.20 μg/kg缓慢静脉注射，可同时给予曲马多1～3 mg/kg，给药后应持续麻醉监护30 min以上。对随访期间发现的手术切口痛，首选非甾体类消炎镇痛药[13]。推荐首选布洛芬10 mg/kg口服(美林0.5 mL/kg)，也可采用对乙酰氨基酚10～20 mg/kg口服(泰诺林)，每日推荐服药次数不超过3次。对难以制止的剧烈疼痛，应返院或至当地医院门诊。患儿出院24 h内由专人实施电话随访[14]，随访内容包括患儿出院后日常生活状况，是否存在疼痛及其严重程度，是否存在恶心、呕吐、视物模糊等并发症等。对随访发现阳性结果的患儿，应每日持续随访，直至阳性结果消失。必要时指导患儿及家长返院或至当地医院处理。

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