热切器械对扁桃体组织热损伤的研究进展*

磨宾宇 综述，李纪辉 审校

(广西壮族自治区柳州市人民医院耳鼻咽喉科 545006)

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科历史悠久的常见手术。进入20世纪50年代以后，随着科技进步，微创理念的深入，种类繁多的手术器械如电刀、激光、等离子刀、超声刀等开始应用于临床。相对于传统的扁桃体剥离、套切等冷切法，借助热力器械的热切法能有效减少出血，创造清晰的术野，明显地缩短手术时间，因此被越来越多的医生采用。但是与扁桃体毗邻的咽缩肌富含感觉神经，切除的过程中不可避免的热辐射损伤有可能加剧术后的疼痛，因此热损伤深度及操作的简易度是评价选择器械的主要关注点。本文就常见热切器械对扁桃体组织热损伤深度的研究进展作一综述，为临床提供参考。

1 扁桃体热切方法的发展

20世纪初，电刀作为最早的热力学器械被用于手术中的切开和止血，很快耳鼻咽喉科医生把其应用于扁桃体切除术中。最初用的是单极电刀，利用高频电流通过组织时产生热能，使细胞收缩、爆裂，以致组织分离或者凝固，从而达到切割、止血的功效。这种手术方法出血少，术野清晰，手术时间短，但主要的不良反应就是操作中的高温对组织产生的副损伤加剧了术后的疼痛。随着科技的发展，到20世纪末期，低温等离子刀、激光及超声刀等器械陆续应用于扁桃体手术中，虽然围绕“热损伤”一直存在争议[1]，但热切法在国内外逐渐取代传统的冷切法已经成为事实[2]。

2 扁桃体术后疼痛的影响因素

疼痛是扁桃体切除术后最主要的症状，常导致经口摄入量减少、脱水及恢复正常饮食的时间延长，因此术后疼痛程度成为评价手术效果的重要指标[3]。扁桃体切除术后的疼痛除炎症粘连及个体耐受程度不同外，主要取决于术中咽缩肌的损伤程度[4]。热切术式虽然不可避免地存在热损伤，但术中可清晰暴露扁桃体与咽缩肌的间隙，避免暴力分离、反复压迫及缝扎止血，侧面减少了对咽缩肌的机械损伤。越来越多的文献报道合理的技术条件和熟练的技巧可以降低热切器械的热损伤，不加剧术后疼痛[5]。

3 常见热切器械的热损伤

各种热切器械的工作温度都是在高于人体温度的状态下进行的，操作的简易度和热损伤的深度则是评价不同器械优劣的重要指标。

3.1高频电刀 高频电刀扁桃体切除法除了工具及模式不同，手术的程序与冷器械剥离法几乎一致[6]，可以称为“电刀剥离法”。最初用的是电刀的电切模式，当时有研究显示，电切模式中的瞬间温度高达400 ℃，导致周围组织的热损伤，术后的疼痛更明显。WEIMERT等[7]回顾性分析了2 500例病例，认为使用电刀切除扁桃体安全性高，手术时间短，几乎不出血，但术后咽痛和耳痛比较明显。后来有学者发现电凝模式更容易剥离扁桃体，而且术后疼痛反应较轻。20世纪80年代后，电刀凝切法在美国普遍运用于扁桃体切除术中。有学者介绍了单极电刀电凝模式切除扁桃体的方法，认为如果在术中能设置合适的功率和谨慎操作，术后疼痛反应可低于传统的剥离法。MODI等[8]对132枚高频电刀切除的扁桃体标本测量后报道平均热损伤深度为0.58 mm，略低于等离子刀及超声刀。ROJE等[9]对44例标本测量后报道的数据为0.84 mm，显著高于等离子刀，但以上文献并未注明具体使用的模式及功率。磨宾宇等[10]报道使用德国蛇牌GN300高频电刀的电凝模式在15～18 W低功率下做扁桃体凝切术，扁桃体组织的平均热损伤深度仅0.52 mm。为进一步研究，还分别用高频电刀的电切及电凝模式在15～40 W的功率下模拟扁桃体部分切除术，报道的热损伤深度为0.81～1.32 mm。

3.2低温等离子刀 低温等离子刀利用射频所产生的能量，将组织间的电解液转换成等离子层，等离子层中的带电离子将能量传输给作用组织，冲击开细胞间的分子键，使细胞裂解分离。理论上的热损伤深度仅有0.1 mm，工作温度为40～70 ℃，这种低温环境可将对周围组织的热损伤降到最小程度。对于手术时间及术中出血，目前观点普遍认为等离子优于传统手术[11]。MODI等[8]报道等离子刀对扁桃体的平均热损伤深度为0.71 mm，ROJE等[9]测量的数据为0.43 mm。国内柳庆君等[12]使用coblator2型低温等离子消融刀头对12枚扁桃体组织接触5～10 s后测量，切割档在2～6档产生的热损伤面积在1.12～1.51 mm2，止血档在2～6档热损伤面积在1.15～3.14 mm2，4～6档的热损伤明显增大。作者认为等离子刀在消融2、4、6档的组织损伤厚度约为1 mm， 属于较为安全的范围，但远远大于标准等离子场的面积和理论上的组织损伤范围。而且在止血档，等离子刀头的作用实际相当于一个特殊的双极电刀，且其双极的位置无法调整，组织穿透的作业方式与电刀无本质区别，组织平均穿透半径大于1 mm，高于预期近期。还有学者报道使用4～8 ℃冰水应用于儿童扁桃体低温等离子切除术可缩短术后假膜脱落的时间。

3.3超声刀 超声刀在1992年后主要应用于腹腔镜手术中。其工作原理是将电振动转化成物理振动发出55 kHz的离频超声波，通过外置刀头振动的超声频率使组织水汽化、蛋白氯链断裂、细胞崩解，致使组织切开或封闭小管腔。随着对超声刀认识的逐渐成熟，发现其具有可操作性强、安全性高及手术时间短的独特优势。MODI等[8]报道超声刀对扁桃体组织热损伤深度为0.68 mm，与等离子刀相仿。罗力等[13]在1998年报道用超声刀、高频电刀在活体兔子上进行组织切割实验，超声刀的热辐射损伤为3～8层细胞，高频电刀为3～5层细胞。庹华为等[14]报道通过对30例超声刀与传统剥离法、10例超声刀与电刀同体异侧扁桃体切除后，使用美国强生公司HarmonicGEN300超声刀对扁桃体组织的损伤深度约为0.60 mm，使用康美-5000型针式电刀在电凝模式(功率20 W)对扁桃体组织的损伤深度约为0.53 mm，二者热损伤深度相仿，而传统扁桃体剥离术损伤深度(以横纹肌挤压为观察指标)为0.25 mm。超声刀与电刀产生的热损伤深度差别不大，虽然对标本的热损伤深度高于冷器械剥离法的机械挤压深度，但是热切法的术后疼痛程度却显著低于剥离法，而且两种热切方法术后疼痛程度无显著差别。

3.4激光 CO2激光组织穿透约0.1 mm，切割精准，热损伤极小。近10年来陆续有学者用其开展扁桃体手术[15]。王杰等[16]以不同输出功率(1、2、3、4 W)的CO2激光(美国科医人，光斑直径为0.2 mm)对50枚扁桃体进行定点照射4 s，热损伤深度为0.10～0.26 mm，认为CO2激光扁桃体切除术功率的最佳值为1～3 W，其团队还与传统剥离法比较，发现CO2激光扁桃体完全切除术后疼痛显著低于剥离法。然而，常规CO2激光尚无扁桃体手术专用的手柄，非接触的照射切割不如等离子及电刀灵活，对大于0.5 mm的血管性出血仍需其他方式辅助止血。而且激光设备价格昂贵，普及率不高，因此目前的临床使用仍未成主流。

3.5热能刀 近年来，还有学者将Starion热能刀运用到扁桃体手术。热能刀有两个臂，一个臂前端是可产生热能的镇络合金电阻丝，另一个臂前端覆盖畦胶树脂“外套”，工作时只对两臂之间需结扎的血管及组织产生热能，较好地隔离了周围健康组织，防止热量对深部织的损伤。张海粟等[17]报道热能刀切除扁桃体产生的热损伤深度约为0.87 mm，出血量及手术时间与等离子刀相仿，但创面愈合时间优于等离子刀，而且热能刀的刀头可以多次反复使用，费用更低廉。但现阶段临床上热能刀普及率较低，相关报道不多，有待进一步观察和探讨。

4 总 结

4.1常用热切器械的利弊 回顾目前常用的热切器械，低温等离子的工作温度最低，而且集切割、止血、吸引于一身，刀头带角度，单人可轻松操作，不可否认是目前最适合扁桃体手术的热切器械之一[18]。但在实际的操作当中，几乎不可能达到理论上0.1 mm的热损伤深度，报道的数据多数在0.6～1.0 mm，其止血档的热损伤深度更是高达2～3 mm。超声刀的工作温度在65～100 ℃，略高于等离子刀，具有止血牢固，产生的烟雾及干痂极少的优点，热损伤深度也与等离子刀相仿，但其刀头相对于口腔手术而言仍欠精细。CO2激光非接触式切割，光斑精准，产生的热损伤深度最低，但操作欠灵活，手术技巧要求较高，对大的血管性出血仍需其他方式辅助止血，而且器械昂贵，因此未在临床上推广。高频电刀的工作温度最高(150～400 ℃)，理论上热损伤深度最大，但是欧美国家在过去的几十年中已将电凝模式扁桃体凝切术形成标准并广泛使用，取得良好的效果。高频电刀临床普及率高，价格低廉，操作灵活，在电凝档15～20 W低功率下可轻松完成扁桃体切除术，国内外报道的热损伤深度甚至略低于等离子刀。因此，在合理的运用下，高频电刀也是扁桃体切除术的良好器械[19]。

4.2不同热切器械的术后疼痛差异 不可否认的是，所有的热切器械相对于人体的温度仍属高温，必定会对咽缩肌产生或多或少的热损伤，因此扁桃体术后白膜脱落的时间会大于冷器械剥离术。关于术后的疼痛，多数文献报道低温等离子刀程度最轻，但是也有不少知名的学者对此提出不同的观点。BURTON等[20]及JONES等[21]报道就术后疼痛、出血、恢复速度而言，没有足够的证据证明等离子比其他扁桃体切除方式更有优势。ARBIN等[22]认为超声刀术后疼痛程度与高频电刀相比并无统计学差异。宾翔等[23]的分析提示等离子扁桃体切除术在术后疼痛方面并不优于单极电刀切除法。因此哪种热切器械术后疼痛最轻尚未达成共识。

4.3热损伤深度与程度的关系 特别强调的是间质细胞的变性坏死功能是一个逐渐变化发展的过程，但目前大多数研究都是将扁桃体切除术后的标本在24 h内完成固定切片，因此这个变化发展的过程被中断，无法在组织病理切片中展现出来。有可能部分组织虽然没有形态学的改变，但其细胞功能已发生改变，因此其实际损伤程度可能超过测量的深度。此外，热切器械触碰组织后都会导致不同程度的回缩，温度越高，组织凝结越紧密，因此热损伤深度可能不能简单地等同于热损伤程度[24]。

综上所述，热切器械为手术带来显著的便利，但也各有利弊。手术者应熟知不同器械的性能及优劣点，在操作中发挥器械的优势，尽可能降低副损伤，提高手术疗效。

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