超声在剖宫产切口瘢痕妊娠诊疗中的应用进展

何丽红，王 艳，查晓霞

成都医学院第一附属医院 超声科(成都 610000)

子宫剖宫产切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是指妊娠物种植于子宫切口瘢痕部位，是剖宫产远期并发症之一。国外文献[1]报道，剖宫产妇女再次妊娠发生CSP的几率为1/800～2 500。随着我国二胎政策全面放开，CSP的发生率也明显增加。研究[2-3]发现，大多数CSP患者孕囊种植在子宫剖宫产切口憩室，可能与切口瘢痕的表面积增加有关。近年来，国外学者[4]发现，孕囊种植在子宫切口憩室，继续妊娠，发生胎盘黏连植入、大出血、子宫破裂等严重并发症的风险明显高于孕囊覆盖于愈合好的子宫切口瘢痕上。Timor-Tritsch等[5]报道，CSP与胎盘黏连植入是同一疾病连续发展的不同阶段。Sinha等[6]也认为，CSP是中晚孕期胎盘黏连植入的前兆表现。由于CSP继续妊娠可导致上述严重并发症，因此多主张早孕期终止妊娠[7]。目前，超声作为CSP的首选诊断方法，不仅要准确诊断CSP,而且在治疗中也起着不可替代的作用。现就超声在CSP诊疗中的应用进展作如下综述。

1 CSP超声诊断

1.1 传统超声诊断CSP

1.1.1 超声探头的选择 超声诊断CSP可采用经阴道超声(transvaginal sonography,TVS)和腹部超声(transabdomenal sonography,TAS)。TVS与TAS相比较，TVS由于图像分辨力高，能够更清晰地显示孕囊大小、形态、内部回声，尤其能够非常清晰地显示绒毛与切口瘢痕缺陷、切口处肌层的关系，对滋养血流的检测更敏感，是目前首选的检查方式。Riaz等[3]研究认为,早孕期在有症状的患者中,TVS的检出率为84.6%,但TAS观察较大孕周CSP和水平位子宫瘢痕妊娠具有一定优势，可直接显示子宫全貌、孕囊位置、形态，孕囊与子宫体、宫颈、膀胱以及盆腔的关系。TVS在观察CSP中优于TAS，但必要时可结合TAS。

1.1.2 CSP超声诊断标准 超声诊断CSP多参照以下标准[8-11]：1)宫腔内、宫颈管内未见妊娠物(孕囊或混合性包块)，或见部分妊娠物；2)胎盘或妊娠物完全或部分位于子宫前壁下段瘢痕缺陷处；3)可见卵黄囊、胚芽或胚胎，伴或不伴原始心管搏动；4)子宫矢状面可见妊娠物与膀胱间子宫肌层薄弱或缺失；5)瘢痕缺陷处周边常可探及丰富的血流信号，可测及高速低阻滋养血流频谱。Osborn等[9]将CSP孕囊周围典型的滋养层血流描述为低阻(搏动指数<1)、高速(>20 cm/s)，阻力指数<0.5，收缩期与舒张期最大血流速度比值<3。Timor-Tritsch 等[12]研究提出一种简单无创的方法来诊断CSP，即超声测量妊娠囊的中心位置与子宫中点轴(宫底与宫颈外口连线的中心轴)的距离，来鉴别宫内孕和切口瘢痕妊娠，敏感性为93.0%，特异性为98.9%，研究中测及宫内孕的该距离平均数为17.8 mm，而CSP为10.6 mm，差异有统计学意义(P=0.0001)，提示大多数CSP孕囊位于接近子宫中点轴的位置，然而大多数宫内妊娠是远离此距离的，该方法适合孕5～10周患者。

1.2 三维超声诊断CSP

三维超声与二维超声相比，图像更为立体、直观，能够清晰获取二维超声不能获取的冠状切面，对CSP的诊断有明显补充作用。三维超声立体成像能够立体显示孕囊与周围肌层的关系，也能够清晰显示孕囊对切口瘢痕缺陷的覆盖范围，从而对临床治疗方式的选择也有一定指导作用。Vimercati等[13]报道了三维超声在CSP合并妊娠滋养细胞疾病的诊断中，能更好地识别和定位剖宫产切口瘢痕妊娠的血供，测量妊娠物的体积及血管指数,对疾病的诊断和疗效观察都起着重要作用。

1.3 超声造影在CSP诊断中的应用

超声造影是近年来用于诊断CSP的一项新技术，可准确显示病灶内部及周边的微循环灌注，反映血管内微泡和血流随时间的变化，明显提高了超声对血流的敏感性，更好地显示感兴趣区域以及周边血流灌注情况。相对于传统超声，超声造影具有以下优势[14-15]：1)准确显示妊娠囊种植部位，表现为妊娠囊在切口瘢痕着床部位出现造影剂快速高增强；2)根据造影剂弥散范围，可清晰识别子宫肌层、浆膜层的连续性；3)可根据切口部位孕囊的强化程度及范围判断绒毛的活性。Xiong等[16]研究显示，CSP造影剂到达时间为(10.91±1.27)s[宫内孕为(17.25±0.89)s]，达到峰值时间为(24.73±2.64)s[宫内孕为(39.75±1.83)s]，均比宫内妊娠更快，对比时间强度曲线也具有更高的峰值强度。超声对比增强造影在敏感性、阴性预测值、约登指数、CSP的诊断率方面都明显优于传统超声，然而，在特异性和阳性预测值方面和传统超声差异无统计学意义(P>0.05)，说明超声造影和传统超声在诊断CSP方面，皆具有高特异性和高阳性预测值，且传统超声具有安全、价格便宜、操作简便、可重复等优点，仍然作为诊断CSP的首选影像学检查方法。当传统超声高度怀疑CSP,然而孕囊与切口瘢痕界限不明确时，超声造影就可代替传统超声，更准确及时地诊断CSP。

2 CSP的分型分级与治疗的相关性

2.1 CSP的超声分型与治疗

目前，超声准确诊断CSP也相对容易。然而，为了尽可能减少术中、术后并发症的发生，治疗前详细评估相对于诊断显得更为重要[2]。Li等[17]提出，超声不仅要对CSP做出准确诊断，还应对CSP进行更为详细的分类，以便于临床选择恰当的治疗方式。针对不同的超声类型，临床选择的治疗方案也有所不同。对于妇产科医生而言，残余肌层厚度、孕囊与切口瘢痕的关系以及滋养血供情况才是治疗方式选择的关键[1-2]。 Vial等[18]首先提出，将CSP分为内生型和外生型。内生型：羊膜囊种植于子宫切口瘢痕上，向子宫峡部或子宫腔内生长，此型可活产，但大出血风险增加；外生型：羊膜囊种植于子宫切口瘢痕缺陷深部，并且向子宫肌层浸润生长，形成肿块凸出于子宫浆膜层，此型早孕期即可导致子宫破裂出血。对于内生型患者，治疗目的是减少并发症、降低术中出血量、缩短住院时间；对于外生型患者，应优先考虑保留患者的生育能力，降低大出血风险[17]。Kaelin Agten等[4]将继续妊娠患者根据早孕期超声表现，把CSP分为两组，A组：胎盘部分或全部种植在愈合好的瘢痕上；B组：胎盘植入于切口憩室内。研究证明，胎盘种植在愈合好的瘢痕上者大部分为足月产，皆为有生机儿，无异常胎盘黏连超声征象，无产前并发症，仅1例因大出血切除子宫。胎盘种植在切口憩室者均为早产，1例为孕20周早产，其余为有生机儿，但所有患者超声提示异常胎盘黏连，所有患者均切除子宫，91%患者经组织病理学证实胎盘植入或穿透浆膜层。结果表明，CSP种植在愈合好的瘢痕上的预后明显优于种植在瘢痕缺陷内者。Zhang等[19]根据孕囊与膀胱间残余肌层厚度，将存在大出血风险的CSP分为3型，I型：残余肌层厚度<3 mm；Ⅱ型：残余肌层厚度≥3 mm；Ⅲ型：孕囊部分种植于瘢痕上。I型选择手术切除病灶，Ⅱ、Ⅲ型选择清宫术，所有患者均治疗成功，有效地减少了术中出血、操作时间、住院时间以及住院费用。所以，超声分型在很大程度上对临床咨询以及治疗方式的选择提供了重要的影像学依据，并且为临床医生评估患者严重预后风险提供了一定的信息量。

2.2 CSP的血流分级与治疗

血流分级[20-21]按Adler半定量法分为4级：0级：未见血流；I级：可见1～2处点、棒状血流；Ⅱ级：中量血流，可见3～4处点状血流或一条长度超过或接近肿块半径的血管；Ⅲ级：丰富血流，可见4条以上血管。0～I级为少量血流，Ⅱ～Ⅲ级为丰富血流。血供少者，采用药物流产或超声引导下直接清宫术；血供丰富者，采取子宫动脉栓塞术，待血流减少后，行清宫或手术切除病灶，避免了直接清除病灶引起的大出血。李康宁等[22]根据病灶处血流丰富程度来评估大出血风险，将血流分为3级：I级：病灶周边及内部无或少许血流信号；Ⅱ级：病灶周边及内部中等程度血流信号；Ⅲ级：病灶周边及内部丰富花色血流信号，可伴动静脉瘘形成。研究表明，超声血流分级反映了病灶的血流灌注情况，可帮助评估大出血风险，这对于临床制定个性化的治疗方案起着至关重要的作用。但目前的血流分级受主观因素影响较大，未来研究中可采用定量指标对血流分级进一步完善。

3 超声在CSP治疗中的应用

超声在CSP治疗中的应用包括超声引导下局部甲氨蝶呤注射或酒精注射、超声引导下清宫以及高强度聚焦超声(HIFU)治疗CSP[19,23]。超声引导下清宫术可完全清除妊娠组织，有效地避免术后再次清宫，降低子宫破裂的风险。超声引导下局部药物治疗可将药物准确注入孕囊，较全身用药更加有效。HIFU通过高强度的聚焦超声波照射妊娠囊，能够有效地杀灭胚胎，明显减少滋养血流，是近年来开展的新的治疗方式[23]。目前，超声引导治疗通常采用的是TAS引导，但对于体型肥胖患者，TAS显示较差。Bignardi等[24]报道，经直肠超声引导下清宫的成功案例，解决了腹壁对声束的衰减问题。但尚未有研究证实哪种超声引导方式最佳。超声也是评价CSP治疗效果的一种必要手段，主要通过观察孕囊大小形态、胚胎活性、残余肌层厚度以及滋养血供情况来评价疗效。尤其是在子宫动脉栓塞术后，评价栓塞后血流灌注情况，对于进一步治疗有着十分重要的参考价值。

综上所述，超声作为一项首选检查手段，不仅能对CSP做出准确诊断，还能对CSP进行更为详细地评估，从而进一步指导治疗方式的选择。随着设备条件的改善和诊断技术的不断提高，超声在CSP的诊疗中必将有更广泛的应用前景。

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