338例空气灌肠整复治疗小儿肠套叠临床体会

刘娇静，侯燕莉，荆长有

(郑州儿童医院放射科，河南 郑州 450053)

肠套叠是各种原因所致一段肠管套入邻近肠管，是小儿常见急腹症之一[1]，多见于2岁以下肥胖健康小儿。本病起病急，临床典型表现为阵发性哭闹、呕吐、血便(多为果酱样)、腹部包块。空气灌肠整复是目前公认的小儿肠套叠可靠有效的非手术治疗方法。本院经超声确诊肠套叠患儿均行空气灌肠整复，现整理2017年1月至7月肠套叠病例338例并进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组338例，男185例，女153例；年龄最小3个月，最大8岁，平均(2.3±0.7)岁；病程：最短2 h，最长72 h，平均(27.4±3.7)h。本组患儿均出现阵发性哭闹，出现阵发性呕吐者289例，腹痛253例，果酱样血便221例，腹部触及包块168例。全部经超声诊断。

1.2 方法

整复前一定要签署知情同意书并留存，同时告知空气灌肠过程中可能发生的一系列情况及整复后可能出现的并发症。患儿均是在发病48 h以内接受治疗。本组病例均在X线电视屏监视下，使用GB-201型自动遥控灌肠机进行空气灌肠。整复前20 min皮下注射阿托品(剂量：每次0.01～0.02 mg/kg)、东莨菪碱(剂量：每次0.3～0.5 mg)等解痉药；空气灌肠前行常规立位式腹部透视，观察腹部有无膈下游离气体。石蜡油润滑Floy式管，插入肛门，将气囊充入约20 mL空气阻塞肛门，Floy式管插入不宜过深，否则充气气囊无法阻塞肛门以至于开始充气时漏气造成压力无法上升。而后将肛门插管与灌肠机相连。复位时患儿取水平仰卧位，头向一侧偏转以防呕吐物呛入气管[2]。先低压进行诊断性空气灌肠确定肠套叠存在；根据患儿情况选择压力进行空气灌肠整复，压力控制在8～16 kPa(60～120 mmHg)之间，在X线电视监视屏监测下观察套头退缩情况。发现套叠部较大，呈分叶状、菜花状或固定不动者，不可强行复位。确定小肠套后立即停止灌肠。灌肠时间控制在30 min内完成。整复后常规立位腹透，观察有无肠穿孔。肠套叠空气灌肠整复过程中共摄片3张，灌肠前腹透时、看见套头时、整复成功或失败时。

2 结 果

338例患儿接受治疗后，整复成功316例，整复失败22例，见表1。给予22例失败患者急诊手术，经手术证实其中13例回盲部组织水肿套叠肠管嵌入过紧，无法回纳；6例回肠末端美克尔憩室；1例结肠息肉；2例因肠管含气过多，膈肌严重上移终止整复。在338例患儿中，5例出现肠套叠3次，27例出现肠套叠2次。

本研究纳入患儿发病部位：235例(69.53%)为回结肠型，68例(20.12%)为结肠型、35例(10.36%)为结结型；套入部位：83例(24.56%)为升结肠，106例(31.36%)为结肠肝曲，131例(38.76%)为横结肠，18例(5.33%)为乙状结肠。

表1 338例患者治疗效果

并发症发生情况：治疗后，患儿并发症总发生率为4.14%，主要表现为穿孔、肠坏死、脱水等，见表2。

表2 338例患儿并发症发生情况

3 讨 论

肠套叠是指一段肠管套入邻近肠管，造成肠内容物通过障碍形成绞窄性肠梗阻，是小儿肠梗阻最常见的原因。肠套叠分原发性和继发性两类，原发性多见于婴幼儿，是婴幼儿时期常见的一种急腹症。多发于17周至2岁婴幼儿，且男多于女，约2～3∶1[3-4]。目前肠套叠病因与发病机制尚不完全明确[4]40-41，可能与饮食改变(如辅食添加)、腹泻、腺病毒感染等导致肠蠕动不协调、婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善致回盲部活动度过大等因素有关。由于肠系膜血管受压，肠管供血障碍导致肠壁充血、水肿、缺血、坏死等，如不及时诊治，随着病情延长，可出现高热、腹胀、脱水、电解质紊乱等中毒症状及昏迷、休克等征象，具有较高的发病率及病死率。肠套叠起病急，进展迅速，临床典型表现多为阵发性哭闹、呕吐、腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样血便。原发性肠套叠套入肠管多无器质性病变。继发性肠套叠多继发于肠息肉、肠重复畸形、肠壁血肿(如过敏性紫癜)、肠炎、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩室、急腹症手术后等[5-6]。病例类型以回结型最多见，其次为回回结型。当小儿出现不明原因哭闹、呕吐时首先选择腹部B超筛查肠套叠，超声检查对有无肠套叠敏感性极高。本组病例均经超声确诊肠套叠。超声确诊后行空气灌肠整复。

空气灌肠适用症:发病48 h以内，全身情况良好，无严重肠梗阻、腹膜炎、肠坏死，腹部无压痛及肌紧张征象者，以上患者可进行空气灌肠检查并可试行复位治疗。空气灌肠禁忌症:发病超过48 h或全身情况较重，如重度脱水、大量血便、休克等，有明显肠梗阻、腹膜炎、肠坏死征象者[7]。空气灌肠前常规行胸腹部透视，观察肠管有无膈下游离气体。根据病情选择适当压力，通常为8.0～12.0 kPa，一般不超过16.0 kPa，插入肛门导管、充好气囊后注气并透视观察[8]。注气开始后应注意观察气柱走向，当气柱上行受阻，并可见杯口状或软组织包块影，即确定肠套叠存在。持续注气并适当增压，使套入部阴影向回盲部退缩，直至减小消失，大量气体进入小肠时呈礼花状或沸腾状。若为复套，小肠进气缓慢且充盈缺损逐渐消失，并充盈于大部分小肠，为避免肠穿孔的发生，通常少用手法按摩加压。肠套叠未能整复成功时，套入部阴影通常较大呈分叶状或变小后固定不动，放气后阴影复又增大(多为回回结型)，若盲肠充气后小肠仍不进气，腹部仍有致密包块影，则应考虑复套。由于复套往往套叠较紧，发病早期即可出现肠坏死，不应勉强复位。空气灌肠穿孔多见于发病时间长或复套病例，穿孔多在注气不久后发生，此时应立即自肛门排气，腹穿排气并立即手术治疗。如若发生大量气腹时膈肌上升将影响呼吸循环，并可引起呼吸心跳骤停甚至死亡，应时刻警惕。肠套叠整复标准：套入部阴影消失；大量气体进入小肠；停止灌肠后排出正常大便；患儿停止哭闹，安静入睡，临床症状及体征消失[1]183-185。灌肠复位后应留院观察24 h，12 h内禁食以减轻胃肠道负担，并及时补液及营养支持。观察结束应复查超声确认肠套叠无复套并随访观察。

空气灌肠注意事项：(1)整复前一定要签署知情同意书并留存，同时告知空气灌肠过程中可能发生的一系列情况及整复后可能出现的并发症，以免产生医患纠纷;(2)对于时间超过48 h但一般情况尚可的患儿，家属强烈要求试行空气灌肠整复时，应要求临床大夫全程陪同，密切观察病情变化，一旦出现穿孔、昏迷休克等严重并发症时立即抢救;(3)对于行空气灌肠多次的患儿，肝门括约肌松弛，空气灌肠过程中无法达到预设压力时，应增加向气囊内注入的气体，阻塞肛门，同时嘱咐家属挤紧肛门，夹紧双腿，防止漏气;(4)对于发现套叠部较大，呈分叶状、菜花状或固定不动者，不可强行复位;(5)空气灌肠过程中一旦确定小肠套，应立即停止灌肠，因为小肠壁较薄，承受压力低，穿孔机会大，一经确诊应立即手术治疗;(6)空气灌肠时间不宜超过30 min，整复时间愈长，发生肠穿孔风险愈大。肠穿孔发生后，肠内容物溢入腹腔，会增加手术治疗后伤口感染、肠粘连等并发症的发生；(7)空气灌肠过程中应间断透视，减少患儿射线辐射剂量，避免造成潜在损伤。本研究严格按照手术操作要求给予338例肠套叠患儿治疗后，整复成功高达93.49%，且一次成功率占79.88%，患儿治疗后并发症发生率仅为4.14%。该研究结果表明，该种术式应用于小儿肠套叠治疗能够取得良好效果，一次成功率较高，且不会引发多种并发症，安全性较高，有利于患儿治疗后得到更好恢复。

综上所述，空气灌肠是小儿肠套叠安全有效的非手术治疗方法，整复率高达90%以上，具有操作简单，创伤小等优点，避免了手术的痛苦及术后引起的肠粘连等并发症，减轻了患儿的家庭经济负担。但对于全身情况差不能行空气灌肠者，切记不可强行整复，应及时手术治疗，以免延误病情。

[1] 卢晖.空气灌肠整复小儿急性肠套叠181例分析[J].中国医药科学，2015,2(5):183-185.

[2] 孙中勤，陈朝晖.小儿肠套叠影像学表现及空气灌肠整复技巧分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2013,6(11):335-336.

[3] 魏贤英，许冬梅.空气灌肠诊治小儿肠套叠203例体会[J].现代医用影像学，2011,8(20):244-246.

[4] 申改青.高岭.68例小儿急性肠套叠空气灌肠整复的效果观察[J].中外健康文摘，2012,9(9):40-41.

[5] 陈桂林，时胜利.阿托品在小儿肠套叠空气灌肠整复术的应用价值[J].中国实用医药，2011,3(6):171.

[6] 郭兆坤,周俊,邢辉,等. 空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的相关因素分析[J]. 中国妇幼健康研究,2017,(S1):35-36.

[7] 孙博,田军,班永光,等. 超声下空气灌肠整复小儿肠套叠的应用价值[J]. 医学影像学杂志,2016,26(10):1825-1828.

[8] 孙中洋,徐金标. 多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位中的联合应用[J]. 中国妇幼健康研究,2015,26(4):832-834.