恶性肿瘤患者血栓风险评估及预防干预的效果观察

王群群，翟振华，周鑫

(锦州医科大学附属第一医院肿瘤科，辽宁 锦州 121000)

静脉血栓栓塞症VTE(venous thromboembolism)包括：深静脉血栓形成DVT(deep venous thrombosis)和 肺血栓栓塞症PTE(pulmonary thromboembolism)。VTE已经成为严重的国际性医疗保健问题[1-2]，被称为“沉默的杀手”，大多数的DVT是没有症状的，只有25%的DVT患者有临床症状。每位住院患者都有VTE风险[3]，而肿瘤患者是血栓形成的高危人群,与恶性肿瘤高凝状态形成有关[4]。血栓一旦形成，严重影响患者的生活质量和预后，故规范防治血栓应引起临床医护人员和患者的充分重视。本文采用回顾性研究方法对我院就诊的恶性肿瘤患者血栓风险进行了评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年7月1日至2017年6月30日锦州医科大附属第一医院6个病区收治的肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、淋巴瘤、妇科肿瘤等恶性肿瘤住院患者(均经病理、影像及临床检查明确诊断恶性肿瘤患者)的临床资料。符合纳入标准的患者作为本次研究的对象。纳入标准：(1)病理组织学或细胞学检查证实为恶性肿瘤确诊患者；(2)临床资料完整者。排除标准：(1)非恶性肿瘤患者；(2)临床资料不完整者。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，对符合纳入标准的患者的电子病历逐一查阅、核对并制作表格记录所需信息。根据PaduaRAM、CapriniRAM所列的风险因素，重新制作统一的回顾性表格识别VTE风险因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件，计数资料用百分数(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例一般资料

共收集病例2 000份，病人500人，记录病例400例(多次入院算1例)，纳入350例，患者平均年龄59.5岁，平均BMI22.7 kg/m2，平均住院时间9.7 d。总VTE 20例(5.7%)。

2.2 肿瘤发生部位与血栓发生

肺、乳腺、胃肠、淋巴、妇科恶性肿瘤分别为92、33、105、12、81例，VTE发生在肺部肿瘤6例(6.3%)、乳腺肿瘤1例(3.03%)、胃肠肿瘤6例(6.7%)、妇科肿瘤3例(3.7%)、其他肿瘤4例(11.4%)。不同类型肿瘤DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 恶性肿瘤血栓可疑风险因素与血栓发生

活动期肿瘤患者271例(77.4%)，VTE18例(6.6%)；接受化疗303例(86.6%)，VTE17例(5.6%)；PICC置管70例(20.0%)，VTE7例(10.0%)；升白药物24例(6.9%)；检测D-二聚体61例(17.4%)，D-二聚体高36例(5.1%)，VTE1例(2.7%)。药物干预13例，(3.7%)，VTE8例(61.5%)，12例用低分子肝素治疗，1例用利伐沙班。活动期与否、化疗、PICC置管、升白药物应用、D-二聚体升高与血栓发生差异无统计学意义(P>0.05)，而药物干预与血栓发生呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 350例恶性肿瘤患者发生血栓情况的比较

表2 各可疑风险因素的血栓发生情况比较

2.4 CapriniRAM和PaduaRAM

应用CapriniRAM时，DVT发生率未随评分等级升高而升高，应用PaduaRAM时DVT发生率随评分等级升高而升高,见图1。将CapriniRAM风险评分低危、中危、高危DVT发生率两两比较，差异有统计学意义(P<0.017)；PaduaRAM风险评分低危与高危DVT发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

图1 应用CapriniRAM和PaduaRAM时DVT发生率变化

表3 风险评分与血栓发生

3 讨 论

国际上采用风险预测模型对VTE风险因素进行评估，以便有针对性的实施预防性抗凝治疗措施。通过预防性抗凝药物合理使用，VTE在很大程度上是可以避免的。

美国国家综合癌症网络(NCCN)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国胸科医师学院(ACCP)、欧洲肿瘤内科协会(ESMO)均先后制定了肿瘤患者的VTE防治指南。2015年肿瘤相关VTE的预防和治疗达成中国专家共识：因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规预防；仅接受化疗或糖皮质激素治疗，不建议常规进行VTE预防[5-6]。DVT指南(第3版)建议早期DVT肿瘤患者，首选低分子肝素抗凝，也可使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。伴有肿瘤的下肢DVT推荐低分子肝素抗凝至少3个月[7]。我国VTE发病率渐趋增高，虽死亡率渐趋下降，但对其认识水平不高，只有很少病人接受了合适的预防措施[8]。FRONTLINE研究表明只有50%的肿瘤外科医师和5%的肿瘤内科医师对肿瘤患者实施了VTE预防，而我国VTE的预防则处于刚刚起步阶段[9-10]。

中国专家共识一致认为外科住院患者推荐使用CapriniRAM，内科住院推荐使用PaduaRAM，但缺乏循症学证据支持[11]。本次研究将CapriniRAM、PaduaRAM风险评分DVT发生率两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明两个血栓评估模型都有意义。应用CapriniRAM时，DVT发生率未随评分等级升高而升高，应用PaduaRAM时，DVT发生率随评分等级升高而升高，似乎PaduaRAM优于CapriniRAM。我院肿瘤内科肿瘤6个病区均在使用CapriniRAM存在问题。本次研究结果与中国专家共识一致。

恶性肿瘤非活动期包括肿瘤已切除和治愈。而带瘤状态对肿瘤疾病状态差异明显。CapriniRAM中将非活动期肿瘤列入风险评估表，为2分，而PaduaRAM进行了区分，这也可能是PaduaRAM更适合恶性肿瘤住院患者的因素之一。D-二聚体与肿瘤的高凝状态有关，是肿瘤本身具有的，恶性肿瘤已纳入评分项，D-二聚体与肿瘤血栓形成相关性不大也就有所解释。针对D-二聚体可以明确的是：D-二聚体增高不能说明患VTE；高度怀疑VTE的，无须参考D-二聚体。D-二聚体阴性似乎更有意义，可作为DVT或PE的排除诊断[12]。CapriniRAM中将PICC置管列入风险评估表，PaduaRAM未纳入。本次研究未发现PICC置管与血栓发生无相关关系，支持PaduaRAM。此外是否化疗、升白药物应用与血栓发生无相关关系[13]。

住院患者存在潜在出血风险：患者因素年龄≥75岁、凝血功能障碍、血小板计数<50×109/L；基础疾病；合并用药：抗凝药物、抗血栓药物、溶栓药物；介入操作。血栓与出血引发我们的思考：VTE风险是否高于出血风险？预防性抗凝哪些人群可以应用？答案是：高血栓风险、低出血风险的患者[14]。VTE血栓风险评估必须结合出血风险评估，寻找血栓和出血的平衡点。我院目前出血风险均未有效评估，有待改进。

本研究表明，药物干预与血栓发生关系密切，这也从侧面反映我院在血栓预防方面工作不足，测重在治疗，往往出现血栓症状才进行药物干预，预防意识薄弱。

综上所述，我院存在风险评估标准未统一、预防意识弱、干预不规范等诸多问题。即便如此，VTE是一种可防可治的疾病。推动观念的改变是预防VTE的关键：提高患者对VTE预防措施的依从性；提高医生和医院管理者的对血栓的重视度，合理评估，制定个体化预防措施，规范血栓治疗[15]。应对所有内科住院患者进行VTE血栓评估，需要在VTE和出血之间寻找平衡，并考虑是否进行VTE预防。针对个体化差异存在，预防性抗凝治疗应具体问题具体分析，权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。

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