宫腹腔镜联合治疗内异症合并输卵管梗阻的临床观察

翁玲珺，李玉香，冼碧茹

(佛山市三水区人民医院妇产科，广东 佛山 528100)

宫腹腔镜联合治疗内异症合并输卵管梗阻的临床观察

翁玲珺，李玉香，冼碧茹

(佛山市三水区人民医院妇产科，广东 佛山 528100)

目的探讨宫腹腔联合应用在诊断和治疗子宫内膜异位症合并输卵管梗阻的作用及对妊娠结局的影响。方法对我院2011年1月至2016年1月135例子宫内膜异位症患者，均行子宫输卵管造影检查有无合并输卵管梗阻，并将合并输卵管梗阻的19例患者随机分为宫腹腔镜联合治疗组和宫腔镜组，比较两组的治疗效果。结果子宫内膜异位症合并输卵管梗阻的发生率为17.78%，其中卵巢型、腹膜型和混合型子宫内膜异位合并输卵管堵塞的发生率分别为15.29%、24.2%和17.65%，各型间发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。宫腹腔镜联合组治疗的总成功率92.86%，宫腔镜组总成功率70%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；宫腹腔镜联合组并发症较低，再妊娠率较高，与宫腔镜组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论子宫内膜异位症患者易并发输卵管解剖学结构改变，适用于宫腹腔镜下联合治疗，将有助于提高再妊娠率。

宫腹腔镜；子宫内膜异位症；输卵管堵塞

子宫内膜异位症是育龄妇女常见疾病，发病率高，临床表现为疼痛、包块和不孕等[1]。临床治疗方法多样，其中腹腔镜是诊断和治疗子宫内膜异位症的主要手段，近年来随着宫腔镜技术的发展，宫腹腔镜联合应用于该疾病的诊断和治疗中大大提高了临床治疗效果，同时影响改善了妊娠结局[2]。本研究将探讨宫腹腔联合应用在诊断和治疗子宫内膜异位症合并输卵管梗阻的作用及对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取我院2011年1月至2016年1月135例子宫内膜异位症患者，所有患者符合子宫内膜异位症的诊断标准，纳入标准：(1)患者未避孕1年以上未怀孕；(2)无不规则阴道出血；(3)术前3个月未接受其他激素治疗；(4)肝肾功能正常，无肿瘤、高血压或糖尿病等疾病。患者年龄22～45岁，平均(33.21±8.26)岁，病程1～8年，平均(4.23±0.51)年，所有患者均行子宫输卵管造影检查有无合并输卵管梗阻，并将合并输卵管梗阻患者随机分为宫腹腔镜联合组和宫腔镜组，其中联合组11例共14条输卵管梗阻，宫腔镜组8例共10条输卵管堵塞，所有患者排除具有宫腔镜或腹腔镜禁忌症。

1.2 方法 于月经干净第2～3天进行手术，取气管插管下全麻行手术治疗，常规置入腹腔镜，探盆腔情况，对盆腔粘连及子宫内膜异位病灶进行切除，并行子宫内膜异位卵巢囊肿剔除，，同时分离其他粘连组织，宫腔镜检查：患者取截石位，常规对阴道进行消毒，扩张宫颈至7.5号，置入宫腔镜，维持子宫压力，镜下根据后壁、前壁和侧壁以及宫底和输卵管口等顺序观察，经举宫器插管行输卵管通液术，在宫腔镜直视下将导管置入输卵管开口，并经导管注入亚甲蓝液体，如输注阻力小，亚甲蓝液体畅流，并很快能出输卵管伞段流出，表明输卵管通畅，如有明显的输注阻力，且伞端无蓝色液体流出，表明有梗阻未解除，进一步行金属导丝疏通术，将柔软的一端金属导管丝插入，当遇到阻力时表明已经到达梗阻部位，稍用力继续边旋转边往前推，并来回往还运动至阻力消失，仍失败者再次行失败者改行输卵管子宫角植入术，术后关闭腹部切口，并注入抗菌药物预防感染。宫腔镜组：除腹腔镜操作外，其他同前。

1.3 统计学方法 对两组定性资料，采用%表示，行卡方检验，小样本资料采用Fisher 确切概率法计算概率，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 子宫内膜异位症病灶部位与输卵管梗阻的比较

135例子宫内膜异位症中共24条合并输卵管堵塞，发生率为17.78%，其中卵巢型、腹膜型和混合型子宫内膜异位合并输卵管堵塞的发生率分别为15.29%、24.2%和17.65%，各型间发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 子宫内膜异位症病灶部位与输卵管堵塞的比较

2.2 两组输卵管再通率的比较

联合组经宫颈插管通液术成功率71.43%(10/14)，改用金属导丝疏通术，成功率75%(3/4)，总成功率92.86%，1例失败者改行输卵管子宫角植入术；宫腔镜组经宫颈插管通液术成功率60.0%(6/10)，改用金属导丝疏通术，成功率25.0%(1/4)，总成功率70%，其余3条因输卵管口的镜下辨认不清放弃治疗，两组成功率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组输卵管再通率的比较

2.3 两组并发症发生率和再妊娠率

宫腹腔镜组出血1例，并发症发生率低于宫腔镜组(P<0.05)；随访发现，联合组的再妊娠率85.71%，明显高于宫腔镜组(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率和再妊娠率

3 讨 论

随着医学技术的发展，微创技术也在临床上得到了广泛应用，宫腹腔镜联合应用，不但可以观察和处理细微病变，提高治疗效果，还可降低手术并发症和降低复发率[3]。子宫内膜异位症的临床治疗金标准为腹腔镜联合药物治疗，腹腔镜下治疗对恢复患者生育能力具有重要作用，特别是浅表的腹膜型子宫内膜异位症，由于临床特征不明显，腹腔镜检测和治疗的作用显得尤为重要[4]。子宫内膜异位主要分为腹膜型、卵巢型和混合型，最新研究表现，腹腔内环境的炎症改变是内异症患者不孕的主要原因，腹腔镜下可以协助宫腔镜技术回复输卵管功能，并重建盆腔正常结构，改善盆腔内环境和促进卵巢正常排卵，可显著提高再妊娠率[5]。国内周芸[6]认为，对于中重度异位症患者，容易引起一侧或双侧的输卵管的解剖结构改变，影响了术后受孕率，对该部分患者更应行宫腹腔镜联合治疗。本文将在回顾性分析子宫内膜异位症合并输卵管堵塞的基础上，进一步比较单纯宫腔镜和宫腹腔镜联合治疗输卵管堵塞的联系。

本研究结果发现，子宫内膜异位症合并输卵管梗阻的发生率为17.78%，其中腹膜型合并输卵管堵塞的发生率最高，但各型间发生率比较差异无统计学意义。采用宫腹腔镜联合治疗的总成功率高达92.86%，其中经宫颈插管通液术成功率71.43%，金属导丝疏通术达到成功率75%，而宫腔镜组的总成功率70%，其中经宫颈插管通液术成功率60.0%，金属导丝疏通术成功率10.0%，结果表明子宫内膜异位症患者易并发输卵管堵塞，宫腹腔镜下联合治疗有助于提高输卵管再通的成功率，且降低手术并发症和并提高再妊娠率。传统输卵管梗阻采用通液术或介入下插管再通术，临床效果均不佳，且容易出现术中出血和输卵管穿孔的危险，而在宫腔镜下插管再通，在直视的前提下观察导管直接进入输卵管腔，水压较大，对轻中度的输卵管堵塞可以解除梗阻，明显提高了再通率，国内李秀然[7]研究认为，在腹腔镜的协助下，可以避免单纯宫腔镜下插管时穿破子宫角或输卵管的峡部，同时可以直观观察有无亚甲蓝液体从伞段流出；研究认为，宫腹腔镜术中若合并有中末段输卵管粘连性梗阻，可在腹腔镜下分离和吻合输卵管，同时对子宫内膜异位症引起的盆腔粘连病灶进行切除，改善患者盆腔情况，提高术后的再次妊娠率[8]。吕榜权[9]认为，若单纯采用宫腔镜下判断插管再通实验的结果，仍具有高达50.2%的假阳性率，该类患者仍难以再次怀孕，其可能原因是此类患者合并子宫内膜异位症或盆腔粘连，特别是合并子宫内膜异位症，是不孕的重要原因，因此，如果如若能同时行腹腔镜手术，可以腹腔镜下改善患者的盆腔情况，提高再妊娠率。

综上所述，子宫内膜异位症患者易并发输卵管解剖学结构改变，对该类患者更应联合宫腹腔镜可以取得最较好治疗效果，并显著提高再妊娠率。

[1] 杨国奋，周娟，刘宇，等．腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕 108 例临床分析[J]． 广东医学，2009，9(9)：1119 -1120．

[2] 连蔚，洪桂珍，古伟文． 宫腹腔镜下行输卵管插管通液术及斑马导丝疏通术治疗输卵管阻塞性不孕症的研究[J]． 新医学，2009，40(8)：538 -540．

[3] Stepniewska A，Pomini P，Bruni F，et al. Laparoscopic treatment of bowel endometriosis in infertile women[J].Hum e-prod，2009，24(2)：1619-1625.

[4] 李丽，马树强，周晓梅，等．腹腔镜术后联合药物 Gn RH - a 治疗中重度子宫内膜异位症[J]． 中国医刊，2009，44(4)：59 -60．

[5] 薛晴，曾诚，徐阳，等 . 不同类型内异症合并不孕患者保守性手术疗效分析[J].中华妇产科杂志，2013，48(1)：16 - 19.

[6] 周芸，周明.宫腹腔镜联合诊治子宫内膜异位症并不孕症220 例临床分析[J].广东医学，2011,32(15)：1987-1989.

[7] 李秀然,方如丹,沈洪沁.宫腹腔镜联合行输卵管插管疏通术在输卵管阻塞性不孕症中的应用[J].中国内镜杂志，2005，11(2)：158-160.

[8] Papaleo E，Ottolina J，Viganb P，et al. Deep pelvic endometriosis negatively affects ovarian reserve and the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90(8)：878 - 884.

[9] 吕榜权． 子宫输卵管碘油造影对输卵管间质部梗阻的诊断意义[J]． 微创医学，2009，4(5)：559 -560．

ClinicalObservationofHysteroscopy-laparoscopyTreatmentonEndometriosisCombinedwithTubeObstruction

WENG Lingjun，LI Yuxiang，XIAN Biru

(Department of Gynaecology and Obstetrics of People’s Hospital in Sanshui，Foshan 528100 China)

ObjectiveTo study the effect of Hysteroscopy-laparoscopy treatment on endometriosis combined with tubal obstruction and pregnancy outcome.Methods135 patients with endometriosis，admitted in our hospital from January 2011 to January 2016，underwent hysterosalpingography examination to see whether there was combined tubal obstruction. 19 patients with combined tubal obstruction were randomly divided into Hsc-Lsc group and HSC group. The treatment effects were compared.ResultsThe incidence rate of endometriosis combined with tubal obstruction was 17.78%. Among them，the incidence rate of ovarian，peritoneal and hybrid endometriosis combined with tubal obstruction were 15.29%，24.2% and 15.29% respectively. The difference was of no statistical significance (P>0.05). Total success rate of treatment in Hsc-Lsc group was 92.86%，while it was 70% in hysteroscopy group. The difference was of statistical significance (P<0.05).Hsc-Lsc group had fewer complications and higher re-pregnancy rate than HSC group. The difference was significant compared with HSC group (P<0.05).ConclusionPatients with endometriosis are prone to the complications of anatomical structural changes in fallopian tubes. They should be treated via hysteroscopy-laparoscopy，which will help improve the re-pregnancy rate.

hysteroscopy-laparoscopy；endometriosis；tubal obstruction

R713.4

A

2096-305X(2018)01-0044-03

翁玲珺(1982),女，广东佛山人，主治医师，学士学位，主要研究方向为妇科疾病的临床和基础。

2017-08-12